Phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình thành bụng có nguy hiểm không

Tạo hình thành bụng có nguy hiểm không

Trong phẫu thuật tạo hình thành bụng cần chú ý đến những động mạch dưới đây.

Động mạch thượng vị dưới (DIEA – Deep Inferior Epigastric Artery)

Tên gọi động mạch này trong các tài liệu y văn trên toàn thế giới theo tiếng Anh là “Deep Inferior Epigastric Artery”, viết tắt là DIEA. Ở Việt Nam trước đây, các tài liệu y khoa khi đề cập đến động mạch này đều gọi theo tên dịch từ tiếng Anh là động mạch thượng vị dưới sâu. Nhưng trong công trình nghiên cứu của chúng tôi về hệ mạch này, các nhà Giải phẫu học hàng đầu của Việt Nam trong Hội đồng khoa học Quốc gia đã thống nhất đề nghị lấy tên gọi Động mạch thượng vị dưới.

Theo y văn thế giới kinh điển

– Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu

Động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài, tách ra một hoặc hai nhánh.

– Đường đi và liên quan

Động mạch thượng vị dưới (ĐMTVD) đi giữa mạc ngang và phúc mạc, đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì chui vào nằm sau cơ thẳng bụng rồi đi vào cơ, cho các nhánh cơ và nhánh xuyên.

– Kích thước

Đường kính ngoài 3,1mm và theo Fukaya E. là 2,9mm.

– Phân nhánh

Chúng tôi không thấy trong các sách giáo khoa kinh điển đề cập đến dạng phân nhánh ĐMTVD.

– Thông nối

Theo Minqiang X., ĐMTVD thông nối với ĐMTVT và với ĐMTVD bên đối diện.

– Diện tích cấp máu

ĐMTVD cho trung bình 5 – 6 nhánh xuyên lớn cấp máu da bụng dưới rốn theo phân vùng cấp máu Hartrampf.

Theo các nghiên cứu mới về động mạch thượng vị dưới

– Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới

Theo Hamdi M. và cộng sự (2006), động mạch thượng vị dưới bắt nguồn từ động mạch chậu ngoài , sân dưới dây chằng bẹn, đi lên từ mặt bên cơ thẳng bụng về phía rốn; động mạch này đi lên giữa mạc ngang và phúc mạc, và chảy thẳng vào mặt sau cơ thẳng bụng. Chowdhry S., thì Moon và Taylor (1988) lần đầu tiên ghi nhận ĐMTVD có 3 dạng: dạng I có 1 nhánh chính duy nhất, dạng II có 2 nhánh chính và dạng III có nhiều hơn 2 nhánh chính, trong đó dạng I và dạng II là phổ biến nhất.

Theo Tansatit T., ĐMTVD tách từ động mạch chậu ngoài, đi lên đến bờ ngoài cơ thẳng bụng ở ngang mức 2cm dưới gai chậu trước trên rồi đi vào cơ, cho nhánh xuyên. Sau khi vào cơ, dạng ĐMTVD một nhánh chiếm 69,4%, dạng chia thành hai nhánh trong và ngoài chiếm 30,6%.

Theo Minqiang X., ĐMTVD có 1 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong 11,8% và 3 nhánh 5,9%, trong đó nhánh ngoài nối với ĐMTVT là 38,2%. Theo Gagnon A.R., nhánh ngoài trội chiếm 50% và nhánh trong 7%.

Tác giả Pellegrin A. ghi nhận ĐMTVD phân nhánh theo dạng I là 63%, theo dạng II là 30% và theo dạng III là 7%, còn theo Greenspun D. thì 1 nhánh chiếm 29%, 2 nhánh 57% và 3 nhánh 14%.

ĐM thượng vị dưới bao gồm 3 dạng: dạng 1 chiếm 29% gồm 1 mạch máu duy nhất, dạng 2 chiếm 57% gồm 1 mạch máu phân ra 2 nhánh, dạng 3 là 14% gồm 1 mạch máu phân thành 3 nhánh. Tác giả Rozen và cộng sự mô tả các phân nhánh của động mạch thượng vị dưới gồm dạng 0 (<1%) không có động mạch thượng vị dưới, dạng 1 (43%) có 1 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 2 (48%) có 2 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 3 (9%) có 3 thân động mạch thượng vị dưới, và dạng 4 (<1%) có 4 thân động mạch thượng vị dưới. Dạng 2 được cho là có liên quan với khoảng cách ngang ngắn hơn của phần nhánh xuyên đi trong cơ, trong khi dạng 3 thì cho thấy khoảng cách ngang dài hơn. Số lượng nhánh xuyên không liên quan tới các dạng phân nhánh ĐMTVD.

Theo Itoh Y., 82,4% động mạch thượng vị dưới đi xuyên qua lớp cơ hoặc chạy dưới lớp cơ rồi chia thành 2 nhánh lớn, một nhánh chạy từ phía ngoài đến đường giữa của cơ, nhánh còn lại chạy phía trong vùng trung tâm gần đường giữa. Hai nhánh này được gọi tên là nhánh ngoài và nhánh trong, trong đó loại có trên 2 nhánh trong 17,7% và nhánh ngoài chiếm 88,2%. Trong khi đó, 111,8% cả nhánh ngoài và nhánh trong có đường kính gần bằng nhau.

Có những trường hợp cá biệt, theo Saundo J.R. và cộng sự (1993), động mạch thượng vị dưới và động mạch bịt xuất phát như một thân chung từ động mạch mũ đùi ngoài (Quain, 1884; Duclaux, 1902; Adachi, 1928). Một kiểu khác là 3 động mạch xuất phát trực tiếp từ một thân chung (Wood, 1882/83; Adachi, 1928). Sự hiện diện của một nguyên ủy kép của động mạch bịt là một bất thường hiếm gặp, xảy ra ở 1% dân số và tương quan của nó với thân động mạch chỉ ghi nhận được ở một trường hợp.

–  Kích thước động mạch thượng vị dưới

Granzow J.W., ghi nhận ĐMTVD có đường kính 2 – 3mm; Lorenzetti F. 1,9 ± 0,1m; Nahabedian M.Y. 3,6mm (2,8 – 5mm); Woodworth B.A. là 3,6mm và cuống dài 10,3cm trong vạt DIEP. Động mạch thượng vị dưới được sử dụng rộng rãi vì nó có cuống dài hơn và đường kính ngoài lớn 3,4mm.

Theo Tansatit T., nhánh ngoài của ĐMTVD thường là nhánh chính (đường kính lớn và dài hơn) trong đa số trường hợp 79%, trong khi tỷ lệ nhánh trong là nhánh chính chỉ chiếm 21%.

– Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da

Teho Chowdhry S. (2010) nhận thấy khoảng cách đứng dọc từ trục ngang rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng là 10,5cm; khoảng cách đứng dọc từ trục ngang rốn đến vị trí nhánh xuyên đầu tiên của ĐMTVD trung bình là 7,4cm; khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng bằng 0,7 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu; khoảng cách từ rốn đến mạch xuyên đầu tiên bằng 0,5 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu. Từ hai tỷ lệ này, vị trí ĐTVD vào cơ tại vị trí 2/3 chiều dài rốn đến xương mu và nhánh xuyên đầu tiên có thể tìm thấy tại điểm giữa khoảng cách này.

Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên (perforators) của động mạch thượng vị dưới

– Theo y văn thế giới kinh điển

Các động mạch SEA và DIEA cho nhiều nhánh xuyên cơ và xuyên bao cơ lên nối với mạng tuần hoàn dưới da và qua mạng này chúng kết nối với động mạch thượng vị nông SIEA và động mạch mũ chậu nông SCIA, các nhánh da của động mạch liên sườn. Các nhánh mạch xuyên tập trung nhiều hơn ở vùng phía dưới – ngoài gần rốn (theo Mark Grevious et al).

Ngoài rất nhiều nhánh xuyên nhỏ, mỗi động mạch DIEA thường có trung bình 5 – 6 nhánh xuyên lớn với đường kính gốc >0,5mm, có những nhánh lớn 1,5mm, tập trung nhiều ở vùng quanh rốn. Các nhánh xuyên lớn này là cơ sở để thiết kế cuống mạch cho các vạt động mạch xuyên (vạt DIEP). Lấy cuống mạch của vạt DIEP thường là một 2 nhánh gần dưới rốn đi từ nhánh ngoài của DIEA.

Sau khi chui ra khỏi vách cơ, các mạch xuyên đi qua lớp mỡ dưới da, một số đi thẳng lên da một số đi ngang. Các mạch xuyên thường tỏa ra trong một đơn vị mô, tạo thành các đám rối mạch dưới da (subdermal plexus). Các đám rối này tạo thành mạng lưới vi mạch (microvessels network) chằng chịt khắp toàn bộ da bụng.

Các đám rối mạch và lưới mạch này là nơi các mạch xuyên của DIEA nối với các nhánh xuyên của SEA, của các động mạch liên sườn dới, của động mạch mũ chậu sâu và nông, của động mạch thẹn ngoài nông và các nhánh xuyên của động mạch DIEA bên đối diện.

– Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên

Theo Bialey S.H., nhánh xuyên đơn nổi trội của vạt động mạch thượng vị dưới dựa trên một nhánh xuyên đơn ở dãy trong, được miêu tả đầu tiên bởi Koshima và cộng sự như một vạt tự do và bởi Lin vào năm 1989 như một vạt thuộc đường trục. Các nghiên cứu gần đây đã bàn luận về tính vượt trội của nhánh xuyên dãy ngoài so với dãy trong, và đã cho thấy nhánh xuyên dãy trong nổi trội hơn so với dãy ngoài.

Theo Itoh Y. ghi nhận tất cả những vạt da nhánh xuyên xuất phát từ phía ngoài cơ thẳng bụng vùng trên rốn bắt nguồn từ nhánh ngoài, trong khi 52% vạt da nhánh xuyên phía trong cơ thẳng bụng vùng dưới rốn bắt nguồn từ nhánh trong.

ĐMTVD cho nhánh xuyên cơ da có đường kính lớn hơn 0,5mm, hiện diện ở khoảng 4cm dưới rốn, đường kính không đổi cho đến khi chia thành các nhánh nhỏ đi vào đám rối mạch dưới da. Các mạch xuyên tập trung quanh rốn với số lượng khoảng 5 mạch. Masia J. thấy số lượng mạch xuyên ở mỗi bên là 3 mạch (1 – 5 mạch).

Tansatit T. nhận thấy số lượng mạch xuyên trung bình của 1 vạt là 6,5 mạch, Gagnon A.R. thấy động mạch cho 5 nhánh xuyên có đường kính trong 0,5mm và có thể trên 1,5mm.

Số lượng nhánh xuyên với đường kính từ 1mm trở lên dao động trong khoảng từ 1 đến 3 nhánh. Phần lớn các nhánh xuyên nằm cách rốn khoảng 8cm.

+ Phân loại mạch xuyên động mạch thượng vị dưới

Nghiên cứu của Philip T.J. cho thấy nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới thường nằm giữa lá sau bao cơ với mặt sau cơ thẳng bụng. Sau đó, nhánh xuyên đi vào mặt sau cơ thẳng bụng và cho ra nhiều nhánh đi trong cơ. Trong trường hợp nhánh xuyên đi qua trái ngang cơ thẳng bụng, nhánh đi trong cơ có thể không xuất hiện. Nhánh xuyên đi trong cơ thường đi vào cơ thẳng bụng và lá trước mạc cơ cùng một vị trí. Tuy nhiên, nhánh xuyên này có thể có nhiều hướng đi khác nhau như: đi dưới các mạc cơ, đi giữa mặt trước cơ và lá trước bao cơ thẳng bụng. Đường đi và phân nhánh của đoạn động mạch đi dưới da và dưới lớp mỡ rất phong phú, và có sự thông nối đa dạng với động mạch thượng vị nông. Các nhánh xuyên thường phân thành 2 nhánh nhỏ, nhiều tác giả cho rằng 2 nhánh này như nhánh trong và nhánh ngoài của nhánh xuyên.

Ngoài ra,  nhánh xuyên cũng đi vào lá trước bao cơ thẳng bụng vùng gần rốn và cung cấp máu nuôi cho vùng mỡ dưới da gần đó, ví dụ như nhánh xuyên động mạch cạnh rốn và động mạch cạnh giữa. Cách phân nhánh của dạng I và dạng II đều cho thấy các nhánh xuyên có đường đi trong cơ ngắn hơn so với cách phân nhánh của dạng III. Nhánh xuyên riêng lẻ có thể cho ra các nhánh đơn lẻ và các nhánh nhỏ này hình thành cuống mạch máu giúp thông nối các mạch máu với nhau. Cách phân nhánh theo dạng II hay dạng III cho các nhánh ngoài, nằm ở vùng lân cận dọc theo thần kinh vận động đến vùng cơ thẳng bụng. Giữ lại nhánh ngoài bằng cách chỉ loại bỏ nhánh trong giúp bảo tồn các cấu trúc thần kinh.

Tansatit T. thấy rằng mạch xuyên trong cơ thẳng bụng theo hai hướng là (1) đi vuông góc (43,7%), các mạch xuyên ở trẻ gân ngang cơ thẳng bụng ra đến mô dưới da, chiều dài mạch thường xuyên ngắn, hướng đi của mạch vuông góc với thớ cơ nên khi bóc tách cuống mạch cần tách dọc thớ cơ mà không làm tổn thương cơ; (2) đi chếch (56,3%), mạch xuyên qua nhiều hơn một vách gian cơ để đến mô dưới da, cuống mạch trong trường hợp này dài hơn, tuy nhiên khi bóc tách cần phải cẩn thận vì phẫu tích vào cơ để giải phóng cuống mạch.

Theo Boyd J.B., ĐMTVD cho các loại nhánh xuyên (a) chạy thẳng ra đám rối dưới da ngoài bao cơ thẳng bụng, (b) nhánh xuyên cơ da và (c) nhánh xuyên vách gian cơ da ra trẻ cận ngang cơ thẳng bụng; Bailey S.H. thấy nhánh xuyên dạng I chạy xuyên qua cơ, hướng qua cơ thẳng bụng, trong khi dạng II có hướng chạy ngoài cơ và chạy giữa góc tạo bởi cơ thẳng bụng và đường trắng.

Tác giả Katz R.D. (2010) dựa vào kích thước, vị trí, liên quan với cơ thẳng bụng và cách ra da, đã phân loại các nhánh mạch xuyên từ ĐMTVD thành 5 dạng:

+ Dạng I: dạng “cổ điển” với các mạch xuyên trực tiếp ra da, các nhánh đi vào và phân nhánh trong cơ, nhưng đa số vẫn cho một hoặc vài nhánh xuyên có đường kính đủ lớn ở quanh và dưới rốn. Dạng này chiếm tỷ lệ 87%.

+ Dạng II: dạng được ưa chuộng nhất, mạch xuyên đi từ thân chính ĐMTVD dọc theo bờ trong cơ thẳng bụng xuống mặt sau cơ, đã được mô tả trong y văn trước đây, Khi có mạch xuyên dạng này thì dễ bóc tách vạt mà không cần tách cơ thẳng bụng, giảm thiểu biến chứng nơi cho vạt. Dạng này chiếm 6,4%.

+ Dạng III: dạng chuyển vị trí lên cao, các mạch xuyên nằm cao hơn vị trí thường gặp, trên rốn 1cm, và đường sẹo là đường bikini đạt tính thẩm mỹ. Dạng này chiếm 5,2%.

+ Dạng IV: dạng mạch ĐMTVN nổi trội, đủ cấp máu cho vạt và cần sử dụng TMTVN để tăng dẫn lưu cho vạt. Dạng này chiếm 15%.

+ Dạng V: ;à dạng mạch xuyên không còn nối với thân chính ĐM do bị cắt đứt hoặc bị thắt trong lần phẫu thuật thẩm mỹ bụng trước đó. Dạng này chiếm 2,3%.

+ Kích thước mạch xuyên

Theo Eric M., các nhánh xuyên được phân loại thành nhánh lớn (trực tiếp) và nhánh nhỏ (gián tiếp). Nhánh xuyên nhỏ có đường kính nhỏ hơn 0,5mm và tận cùng ở lớp mỡ sâu dưới da. Nhánh xuyên lớn có đường kính trên 0,5mm và đi vào đám rối dưới da để cấp máu cho da và mỡ nông dưới da.

Các nhánh xuyên có đường kính từ 2 – 3mm, luôn có một nhánh xuyên lớn đóng vai trò chính để nuôi vạt với đường kính trung bình 1,4mm. Tansatit T. thấy đường kính mạch xuyên dãy ngoài 1,01mm, dãy trong 0,96mm.

Theo Nahabedian M.Y., những nhánh xuyên có đường kính vượt quá 2,2mm ít hơn rất nhiều nhưng vẫn có thể được định danh trong cả 4 góc phần tư của thành bụng trước.

Theo Eric M., đường kính nhánh xuyên lớn nhất ở vùng II được tìm thấy ở ô 3 là 1,07mm, ở vùng I trong ô 5 là 0,88m, ở vùng II trong ô 4 là 0,67mm, và ở vùng IV trong ô 4 là 1,1mm.

+ Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên

–  Vị trí mạch xuyên theo tọa độ

Theo Masia J., vùng tập trung nhiều nhất của mạch xuyên là từ 2cm phía trên đến 5cm phía dưới rốn và từ 0,5cm đến 4cm hai bên đường trắng giữa.

Lấy rốn là tâm điểm, Lara J.A.H. dùng 3D VR để lập hệ trục tọa độ xác định vị trí, đường đi của các nhánh mạch xuyên và các ddieemr ra da của chúng trên bề mặt da.

Theo Transit T., mahj xuyên phân thành ba dãy dọc trên lá trước bao cơ thẳng bụng, trong đó dãy trong tập trung nhiều mạch xuyên nhất 45,5%, dãy giữa 23,2% và dãy ngoài 31,4%. Vị trí xuất hiện của mạch xuyên trải dài từ 3,8cm trên rốn đến 11,5cm dưới rốn. Khoảng cách từ mạch xuyên phía trên đến rốn là 1,8cm, và phía dưới rốn là 3,9cm. Các mạch xuyên tập trung nhiều trong khoảng 3cm dưới rốn và 7cm phía ngoài rốn.

Kết quả nghiên cứu của Greenspun D. cho thấy vị trí nhánh xuyên trải dài từ 2cm trên rốn đến vài centimet dưới và ngoài rốn. Theo Cina A., thì Blondeel nhận thấy hình lưới được mở rộng từ rốn 10cm ngang mỗi bên, 2cm dọc trên và 8cm xuống dưới. Mạch xuyên được định vị bằng hình lưới với mức 0 là ở rốn.

–  Vị trí mạch xuyên theo vòng tròn

Theo Schaverien M. nhận thấy các mạch xuyên có đường kính 0,5mm thường tập trung trong vòng tròn bán kính 10cm có tâm là rốn và trung bình có 5,3 mạch xuyên (2 – 8 mạch).

Blondeel cho rằng yếu tố quyết định sự sống còn của vùng IV không phải là số lượng nhánh xuyên mà là khoảng cách từ những nhánh xuyên chính tới đường giữa. Những nghiên cứu trước đây về các chi tiết giải phẫu mạch máu vùng bụng bởi tác giả Heitmann và cộng sự đã chỉ ra rằng 1 hoặc 2 nhánh xuyên trên 1 cuống với đường kính lớn hơn 1mm có độ tin cậy khá cao. Theo Gill P.S., những nhánh xuyên chính có thể tìm được tìm thấy trong chu vi 8cm với rốn làm tâm. Những điều này khẳng định 1 lần nữa mức độ tin cậy của vùng I và vùng III cho việc tái tạo vạt.

Liên hệ tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình

* Số điện thoại: 0911413443/ 0967588668
* Xem video thực tế tại: ĐÂY
* Hình ảnh thực tế ca phẫu thuật tại: https://tuvanthammytaohinh.vn/hinh-anh/