Những điểm cần lưu ý trong phẫu thuật tạo hình thành bụng

Bình thường vùng cấp máu ĐMTVN nằm phía ngoài thành bụng trước còn vùng cấp máu của ĐMTVD thường là phía trong; nhưng khi có sự phát triển ưu thế của hệ mạch này thì sẽ dẫn đến sự giảm thiểu của hệ kia. Phẫu thuật viên trong ca mổ tạo hình thành bụng hoàn toàn có thể xác định hệ mạch chiếm ưu thế cấp máu cho thành bụng để lựa chọn loại vạt sử dụng. Việc xác định vị trí mạch máu thượng vị nông sẽ tránh làm tổn thương nó trong quá trình nội soi ổ bụng.

Những điểm cần lưu ý trong phẫu thuật tạo hình thành bụng

Theo Saber và cộng sự (2004), tổn thương mạch máu thượng vị có thể dẫn đến những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Trong nội soi ổ bụng, máu chảy nhỏ giọt bên ngoài quanh vị trí mở hoặc chảy rỉ rả bên trong quanh trục của ống cannula trong ổ bụng. Tổn thương ban đầu có thể không nhận biết được do sự chèn ép tạm thời bởi ống cannula hoặc tràn khí phúc mạc và được thể hiện như khối máu tụ hoặc giả phình động mạch sau này. Tổn thương này có thể gây ra hoại tử cơ thẳng bụng vì không bù đủ lượng máu nuôi thông qua động mạch thượng vị trên và những nhánh phụ thuộc.

Liên quan giữa nguyên ủy động mạch TVN với điểm giữa dây chằng bẹn

Trên xác, chúng tôi xác định vị trí ĐMTVN đa số nằm ở phía dưới ngoài với 60,0% bên phải và 73,1% bên rái và có khác biệt vị trí giữa hai bên với p=0,04, số còn lại nằm phía dưới trong. Chỉ duy nhất có 1 trường hợp ĐMTVN xuất phát từ ĐM chậu ngoài nên nằm phía trên dây chằng bẹn. Chúng tôi đo khoảng cách từ nguyên ủy đến điểm giữa dây chằng bẹn để vẽ các vòng tròn chứa nguyên ủy với bán kính khác nhau và không thấy có sự khác biệt giữa hai bên. Từ đó chúng tôi phân lớp khoảng cách để xác định sự hiện diện nguyên ủy động mạch thượng vị nông và so sánh với Fathi M. theo bảng sau:

Qua bảng trên chúng tôi nhận thấy với vòng tròn bán kính 1cm xác suất tìm thấy nguyên ủy ĐMTVN theo Fathi M. lên đến 86,8% trong khi đó chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào Khi tăng bán kính lên 2cm, 3cm thì tác giả Fathi M. thấy tỷ lệ không đáng kể nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tăng lên 25,3% với 2cm, 58,9% với 3cm và lên 90,2% đối với 4cm (ở bán kính 4 – 5cm Fathi.M lại không ghi nhận trường hợp nào). Sự khác biệt này cho thấy vị trí nguyên ủy ĐMTVN của chúng tôi ở thấp hơn tác giả Fathi M. và có lẽ do nghiên cứu trên chủng tộc khác nhau. Như vậy xác suất hiện diện ĐMTVN trong vòng tròn bán kính 4cm của chúng tôi lên đến 90,2%. Đây là tỷ lệ rất đáng tin cậy khi tìm vị trí nguyên ủy ĐMTVN. Và bán kính vòng tròn 4cm này cũng tuân theo qui luật 1 khoảng 4cm trên thành bụng.

Ngoài ra chúng tôi nhận thấy khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTVN đến đường cung trong khoảng dưới 3cm chiếm hơn 90%, trong khi đó khoảng cách trên 3cm chiếm không đáng kể; khác với nghiên cứu của Rozen W.M., vị trí khoảng cách ĐMTVN đo từ đường cung ngang mức DCB từ 0 – 3cm chiếm 42%, 3 – 6cm chiếm 19%. Sự khác biệt này có thể do chủng tộc và chỉ mang tính tham khảo.

Tạo hình thành bụng phải do bác sĩ có chuyên môn thực hiện

Phẫu thuật tạo hình thành bụng phải do bác sĩ có chuyên môn về bệnh lý và thẩm mỹ ổ bụng thực hiện, nhằm hạn chế những rủi ro đáng tiếc trong và sau phẫu thuật.

Tỷ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông trong thành bụng

Tỷ lệ hiện diện ĐMTVN trên xác khá cao 83,3% (phải) và 86,7% (trái) và trên cùng ngời sự hiện diện của ĐM này có thể không cùng lúc ở cả 2 bên. Trái lại, tỷ lệ hiện diện ĐMTVN trên CLVT 64 dãy chỉ thấp khoảng 13,5% (phải) và 10,8% (trái)/

So với các tác giả trên thì nhận thấy tỷ lệ hiện diện ĐM trên xác khá cao 85% phù hợp với các tác giả nước ngoài. Tuy có tỷ lệ cao thấp khác nhau nhưng không chênh lệch nhiều. Ngược lại trên phim CLVT 64 dãy tỷ lệ này chỉ thấp dưới 1/3. Tại sao? Theo Spiegel và Khan thì cấu trúc nhỏ nhất mà CLVT 64 dãy có thể phát hiện ở kích thước 0,5mm, nhưng chất lượng hình ảnh những kích thước riêng lẻ có thể bị ảnh hưởng bởi lượng mỡ cơ thể, lượng máu tim bơm ra. Mặc dù theo lý thuyết, chụp CLVT có khả năng thấy cấu trúc nhỏ đến mức 0,5mm nhưng trên thực hành khó có khả năng phát hiện và cấu trúc <1mm cũng có thể bị bỏ sót vì lý do tương tự.

Với các cấu trúc  1,5mm về kích thước có thể nhìn thấy rõ qua hình ảnh CLVT 64 dãy. Vì giới hạn dưới an toàn của kích thước ĐMTVN sử dụng cho tái tạo vú được đề nghị ở mức 1,5mm và cũng là giới hạn thấp của hình ảnh CLVT 64 dãy đáng tin cậy, tác giả đề nghị sử dụng những hình ảnh này khi cân nhắc tái tạo bằng vạt da ĐMTVN với đường kính  1,5mm. Đường kính ĐMTVN tại nguyên ủy có thể thấy được trên phim CLVT 64 dãy trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình trên 2,5mm phù hợp với nhận định của tác giả Spiegel và Khan.

Những trường hợp còn lại không thấy ĐMTVN khi khảo sát trên phim CLVT 64 dãy có thể thuộc 2 trường hợp (1) là do kích thước ĐMTVN nhỏ nên trên phim CLVT 64 dãy khi đọc không thể nhận định được mặc dù ĐMTVN vẫn có hiện diện trên bệnh nhân, (2) là trên bệnh nhân thật sự không có ĐMTVN. Đây là giá trị âm tính rất có giá trị mà chúng tôi nhận thấy khi làm nghiên cứu này để từ đó khẳng định không phải dùng CLVT 64 dãy đa lát cắt có bơm cản quang mạch là có thể phát hiện mạch máu với kích thước nhỏ từ 0,5mm trở lên như lý thuyết.

Trên thực tế đối với vùng bụng, lượng mỡ nhiều sẽ là yếu tố gây cản trở đối với các mạch có đường kính nhỏ, Ngoài ra, có thể thuốc cản quang làm co mạch (điều này phải nghiên cứu thêm). Như vậy kết quả nghiên cứu trên CLVT 64 dãy bị âm tính giả nhiều so với trên xác nhưng vẫn rất có giá trị tham khảo vì đây là giá trị thực. Theo Cina A. và cộng sự (2010), khi động mạch được làm mờ và tĩnh mạch không được làm mờ chạy gần nhau mà đường kính nhỏ thì không thể phân biệt qua CLVT 64 dãy. Khi đó việc đo đường kính mạch trên hình chụp CLVT 64 dãy có thể tính gộp cả động mạch, tĩnh mạch.

Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian mổ của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới nhiều hơn so với vạt da cơ thẳng bụng tự do là 1 – 2 giờ, trong đó thời gian phẫu tích vạt có thể mất trên 2,5 giờ. Vì vậy việc tìm kiếm áp dụng các phương pháp để khảo sát các nhánh xuyên trước mổ, cũng như việc cải tiến kỹ thuật mổ để quá trình phẫu tích nhánh xuyên được dễ dàng, thuận lợi nhất, tăng mức độ an toàn của phẫu thuật và giảm thời gian lấy vạt luôn được nhiều tác giả quan tâm. Các phương pháp khảo sát nhánh xuyên trước mổ như siêu âm Doppler màu, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân sẽ giúp xác định nhánh xuyên trội trước mổ.

Tuy nhiên, ngoại trừ chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân cung cấp hình ảnh khá rõ ràng về đường đi của các nhánh xuyên, các phương pháp khác cho thông tin hạn chế, không rõ ràng hoặc cung cấp được thông tin về đường đi của các nhánh xuyên. Trong bối cảnh đó, việc phẫu tích các nhánh xuyên dưới cân đặc biệt hữu ích để cung cấp tầm quan sát bao quát để chọn lựa các nhánh xuyên tốt nhất, và cũng sẽ tránh được việc tổn thương nhánh xuyên khi mở bao cân thẳng bụng mà nhánh xuyên nằm ngay bên dưới.

Ngay cả một khi đã xác định được nhánh xuyên trội trước mổ, thì trong quá trình bóc tách vạt cũng cần phải đánh giá lại để có sự lựa chọn tốt nhất. Phẫu thuật viên cần xem xét các yếu tố như kích thước của nhánh xuyên, vị trí của nó so với vạt và mối liên quan giải phẫu với các nhánh xuyên xung quanh để lựa chọn nhánh xuyên tốt nhất. Ngoài ra, khi phẫu tích thông thường nhánh xuyên dễ bị tổn thương do kéo, nâng vạt, còn trong phẫu tích dưới cân nhánh xuyên được giữ lại bởi cân nên không bị tổn thương khi kéo, nâng vạt.

Khi khoảng dưới cân được bộc lộ tốt, sẽ cho phép các phẫu thuật viên có tầm quan sát tốt để đánh giá các nhánh xuyên, đặc biệt là thông tin về đường đi và mối liên quan giữa các nhánh xuyên. Các thông tin này sẽ giúp phẫu thuật viên có quyết định chính xác, giảm được việc phẫu tích không cần thiết, giảm thời gian phẫu thuật. Ngoài ra việc phẫu tích dưới cân sẽ giúp cho cuộc mổ an toàn hơn, tránh tổn thương các nhánh xuyên.

Đối với các cơ sở chưa có điều kiện để triển khai các kỹ thuật hình ảnh nhằm lựa chọn nhánh xuyên trước mổ, thì việc phẫu tích dưới cân rõ ràng giúp ích được rất nhiều cho phẫu thuật viên để phẫu thuật đạt kết quả tốt nhất. Ngay cả đối với các trường hợp đã khảo sát nhánh xuyên trước mổ bằng kỹ thuật hình ảnh thì không phải luôn luôn không có sai lầm, vì thế phẫu tính dưới cân là cho phép phẫu thuật viên quan sát trực tiếp nhánh xuyên trước lúc đưa ra quyết định cuối cùng về ljwa chọn nhánh xuyên và phẫu tích cuống vạt tiếp tục.

Theo nghiên cứu của Ting J và cộng sự trên hơn 400 trường hợp khảo sát nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới trước mổ với hơn 4000 nhánh xuyên thì có hơn 90% các nhánh xuyên có đoạn đi dưới cân. Tác giả Garusi và cộng sự cũng ghi nhận có 1 trường hợp động mạch thượng vị dưới đi gần như hoàn toàn dưới cân. Đoạn đi dưới cân của nhánh xuyên hoặc động mạch thượng vị dưới tất nhiên sẽ có nguy cơ tổn thương khi rạch cân và nguy cơ này có thể dự báo bằng chụp cắt lớp vi tính trước mổ. Nếu phối hợp cả khảo sát nhánh xuyên trước mổ bằng kỹ thuật hình ảnh và việc phẫu tích dưới cân sẽ đem lại sự an toàn tối đa cho nhánh xuyên, cuống mạch vạt, hạn chế được biến chứng và giảm được thời gian phẫu tích vạt.

Theo Chevray P. M. (2003), Tachi M, nhược điểm của vạt SIEA là giải phẫu không hằng định của cuống mạch máu và mạch máu cũng ngắn hơn và nhỏ hơn về đường kính. Taylor và Daniel đã báo cáo rằng cuống vạt SIEA không có trong 35% xác, nhưng tác giả đã tìm

thấy thiếu vắng động mạch trong 51% ca lâm sàng và khách quan không phù hợp, chủ yếu bởi vì đường kính nhỏ. Arnez và cộng sự báo cáo rằng SIEA không có trong 40% các ca và quá nhỏ trong 30% các ca còn lại. Cũng theo Chevray P.M. (2004), khuyết điểm chính của vạt động mạch thượng vị nông là cấu trúc giải phẫu mạch máu rất thay đổi và tỷ lệ chống chỉ định lên tới 70% số bệnh nhân vì không có hay không đủ một cuống động mạch.

Theo Fukaya E. (2011), vạt da ĐMTVN thường không phải là lựa chọn của phẫu thuật viên đo tính không ổn định và hình thái giải phẫu khác nhau giữa các cá thể hoặc đôi khi đo đường kính ĐM quá nhỏ để nối vi phẫu. Tác giả cho biết có 35% trường hợp không tìm thấy ĐMTVN.

Nguyên ủy động mạch thượng vị nông trong thành bụng

Chúng tôi so sánh các dạng thay đổi nguyên ủy ĐMTVN theo bảng sau:

Động mạch thượng vị nông xuất phát từ ĐM đùi chiếm trên 80%, còn lại số ít là xuất phát từ thân chung ĐM mũ chậu nông, thân chung ĐM thẹn, thân chung ĐM mũ đùi ngoài với tỷ lệ rất thấp khoảng 4%. So với các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ này là không đáng kể.

Trong nghiên cứu chúng tôi có trường hợp cá biệt ĐMTVN xuất phát từ ĐM chậu ngoài. Theo Fukaya E. thì Hester và cộng sự đã đặt giả thiết rằng trong những trường hợp không thấy ĐMTVN ở mức của động mạch đùi, nó có thể tách ra từ ĐMMCN ở đoạn xa hơn hoặc được đại diện bởi nhiều nhánh nhỏ từ ĐMMCN mà trong đó có thể bao gồm cả ĐMTVN.

Chúng tôi nhận thấy ĐMTVN liên quan mật thiết với ĐMMCN. Đây là điểm thuận lợi khi lấy vạt mà nếu cần thiết mở rộng vạt có thể lấy sang ĐMMCN đi kèm hay ngược lại. Fukaya E. nhận thấy các dây thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn nằm sâu hơn bó mạch thượng vị nông nên có thể tránh bị tổn thương khi đường rạch lấy cuống mạch và vạt động mạch thượng vị nông ở cao hơn trên cung bẹn 2cm, liên quan mật thiết với ĐMMCN.

Trên mẫu khảo sát CLVT 64 dãy, nguyên ủy của ĐMTVN xuất phát từ ĐM đùi là 100%.

Các kích thước động mạch thượng vị nông trong thành bụng

So sánh đường kính ĐMTVN với một số tác giả theo bảng sau:

Chúng tôi nhận thấy đường kính nguyên ủy ĐMTVN trên xác từ 1,7 – 1,9mm lớn hơn các tác giả nước ngoài một chút và khi phân lớp đường kính ĐM thì tỷ lệ đường kính trên 1,5mm chiếm trên 65% ở cả 2 bên, tỷ lệ đường kính dưới 1mm chiếm tỷ lệ ít khoảng 10%. Nhưng khi đến điểm tận, đường kính ĐM này nhỏ đi rất nhiều dưới 0,5mm, chiếm gần 70% ở cả hai bên và trên 1mm không có ca nào. Kết quả này phù hợp với Fukaya E. và cộng sự (2011) thấy đường kính khoảng từ 0,4 – 2,6mm và Woodworth B.A. thấy đường kính trung bình mạch máu của vạt SIEA là 1,4mm.

Trích nguồn tham khảo sách

Liên hệ tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình

* Số điện thoại: 0911413443/ 0967588668
* Facebook bác sĩ: https://bit.ly/37M37se
* Xem video thực tế tại: ĐÂY
* Hình ảnh thực tế ca phẫu thuật tại: https://tuvanthammytaohinh.vn/hinh-anh/

Bác sĩ Hồ Cao Vũ đã có hơn 20 năm chuyên bệnh lí lành tính và ung thư vú tại bệnh viện Chợ Rẫy, hơn 10 năm trong lĩnh vực thẩm mỹ và tạo hình sử dụng bằng dao Harmonic. Bs Vũ còn chuyên sửa các ca ngực hư, ngực lệch, ngực lộ túi, vỡ túi, bao xơ cấp độ 1 đến 4… đã trải qua khóa đào tạo trực tiếp tại MD Aderson Cancer Center Hospital, Houston, Texas, USA tại Khoa phẫu thuật tạo hình Giáo sư David Chang là người hướng dẫn trực tiếp. Theo thông tin từ chính hãng Johnson & Johnson: “ThS. Bs. Hồ Cao Vũ là người đầu tiên và duy nhất tại Việt Nam hiện nay sử dụng Harmonic Scalpel trong phẫu thuật vòng 1”.