Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gỗ – Phần 1

Phần lớn các ca phẫu thuật giữa vòm mũi bao gồm giảm mũi gồ và cắt xương mũi. Tỉ lệ phẫu thuật giảm mũi gỗ ngày càng nhiều ở bệnh nhân người châu Á, mà các phẫu thuật này chủ yếu gặp ở người châu Âu. Trong bệnh nhân người châu Âu mùi gỗ là đặc trưng bởi chiều cao quá nhiều của sống mũi dài. Ngược lại, ở người châu Á thi mũi gồ là đặc trưng bởi sự thay đổi lớn về chiều cao của gốc mũi và chiều dài mũi đòi hỏi một nhiều cách thức để xử lý hơn để phẫu thuật. 

Thực hiện cắt xương mũi để đóng lại vòm mũi đã mở sau khi cắt gò, để giảm hoặc tăng chiều rộng của nền xương mũi, và để chỉnh sửa lệch xương mũi. Bài viết này thảo luận về các kỹ thuật phẫu thuật liên quan đến giảm mũi gỗ và cắt xương cùng với chỉnh sửa độ rộng nền xương mũi và sửa mũi gồ ở bệnh nhân người châu Á. 

Giảm mũi gồ 

Bệnh lý của mũi gồ 

Mũi gò bao gồm gỗ sụn và gõ xương. Thành phần sụn bao gồm phần trên của sụn mũi bên (ULC) và vách ngăn sống mũi. Cho dù thành phần của gỗ mũi chủ yếu là xương hoặc sụn thì khác nhau giữa các cá thể. Loại mũi gồ thường gặp nhất là gỗ xương sụn gồm cả phần sụn và phần xương với phần sụn thường lớn hơn phần xương. Loại mũi gỗ hay gặp tiếp theo chủ là gò phần sụn. Mũi gò chỉ gồm phần xương là rất hiếm gặp. 

Kỹ thuật mổ 

Phần sụn của mũi gò không thể loại bỏ bằng cách dùng dụng cụ mài xương hoặc cắt xương do sun có tính đàn hồi vốn có kỹ thuật tốt nhất là cắt trực tiếp phần gỗ sụn mũi bằng lưỡi dao số 15. Mũi gỗ phần xương thì loại bỏ bằng cách sử dụng dụng cụ mài xương hoặc cắt xương hoặc kết hợp cả hai. Ở bệnh nhân người châu Á phần gỗ xương sẽ loại bỏ khoảng từ 6 – 8 mm phần xương. Cả mài xương bằng tay và mài xương bằng máy đều hữu ích để giải quyết trực tiếp các phần gò xương nhỏ nhưng phản gỗ xương lớn hơn thì trước tiên nên cắt bằng cách dùng dụng cụ cắt xương với bờ còn nhấp nhỏ chưa đều thì dùng dụng cụ mài xương để chỉnh sửa sau. 

Cắt kết hợp 

Trong mũi gỗ kết hợp cổ điển gồm gỗ phần sụn (ULC: sụn mũi bên và sun vách ngăn) và phần gỗ xương sẽ loại bỏ trong 1 khối xương. Phần gỗ sụn sẽ loại bỏ bằng một vết rạch sắc với lưỡi dao mổ từ bờ đuôi của mũi gồ, và sử dụng dụng cụ cắt xương để tiếp tục phân chia vào xương mũi bằng cách đục xương. Việc cắt kết hợp bao gồm cắt phần ngang của ULC, bẩm bỏ phần bên trong dưới của ULC để tái định vị lại ULC, dẫn đến hẹp vùng sụn giữa vòm mũi biến dạng mũi hình chữ V-ngược và sụp van mũi trong. Biến dạng chữ V ngược được mô tả vết lõm hình chữ V-ngược hình thành giữa phần đuôi của xương mũi và ULC. Sự biến dạng này có thể là kết quả của sự sụp xuống của ULC đối với vách ngăn. Biến dạng này làm gián đoạn đường thẩm mỹ ở sống mũi, và cũng có thể gây khó thở. Điều này là do trong khi biến dạng V-ngược không xảy ra ở van mũi trong khả năng cao là bệnh nhân bị biến dạng này là do có van mũi trong bị hẹp. Ngoài ra, cắt kết hợp có liên quan đến nguy cơ cao gây tổn thương niêm mạc, có thể gây hẹp van mũi trong do sẹo niêm mạc. Do các vấn đề liên quan đến biến dạng V-ngược, cắt từng phần thì thích hợp hơn so với cắt cả khối. 

Cắt từng phần 

Cắt từng phần là loại bỏ phần gồ vách ngăn và phan gỗ xương trong khi bảo tồn ULC. Kỹ thuật này bảo tồn phần ngang của sụn mũi bên, giúp hạn chế chuyển động vào trong và thu hẹp ULC ngăn ngừa biến dạng V -ngược, bảo tồn các đường thẩm mỹ sống mũi và giảm nhu cầu cần ghép kéo dài. 

Cắt từng phản của mũi đòi hỏi sáu bước để cắt chính xác và đối xứng: 

1. Tách ULC ra khỏi vách ngăn 
2. Cắt phân sống mũi của sụn vách ngăn 
3. Cắt phần gỗ xương 
4. Đánh giá sự không đều của bề mặt sơn mũi thông qua dùng ngón tay để sở 
5. Định hình cuối cùng những bất thường bằng dụng cụ mài xương và dao mổ 
6. Sắp xếp lại ULC vào phần dưới vách ngăn, có hoặc không có mảnh ghép kéo dài và cắt xương 

Tách ULC ra khỏi sụn vách ngăn 

Để tách ULC ra khỏi sụn vách ngăn, cần bóc tách 2 vạt niêm mạc ở 2 bên của vách ngăn. Nếu việc chỉnh mũi gồ không đi kèm với bất kỳ phẫu thuật chỉnh sửa vách ngăn nào khác thì việc thực hiện bóc tách niêm mạc vách ngăn có thể thông qua góc vách ngăn trước. 

Trong khu vực keystone, vách ngăn và ULC gặp nhau ở góc phải, nhưng góc giữa hai sụn trở nên nhọn hơn ở phần đuôi. Cảnh ngang của vách ngăn là rộng nhất tại khu vực keystone. Khi tách ULC ra khỏi vách ngăn không nên để cánh ngang trên vách ngăn sống mũi mà nền gắn vào phía ULC. Nếu để lại cánh ngang với vách ngăn sống mũi, việc cắt vách ngăn sống mũi sẽ dẫn đến mất chiều rộng giữa vòm. Để giữ cánh ngang ở phía ULC dùng lưỡi dao hoặc dao D phải định hưởng không theo chiều dọc mà hướng về đường giữa khi tách ULC khỏi vách ngăn. Sau khi cắt mũi gò vùng sống mũi, sửa chữa phức hợp cánh ngang-ULC thành vách ngăn dưới. 

Với việc cắt hạ mũi gồ có xương mũi lớn, điều quan tâm chính là tổn thương niêm mạc bên dưới. Để ngăn ngừa biến chứng này phải tách niêm mạc ra khỏi mặt dưới của xương mũi. Điều này thực hiện bằng cách nhẹ nhàng tháo khớp sụn mũi bên – xương mũi bằng dụng cụ tách màng xương và tách niêm mạc ra khỏi mặt dưới của xương mũi. Để giảm thiểu nguy cơ rách niêm mạc, tốt nhất là sử dụng thuốc tế tại chỗ để chích phòng niêm mạc mũi. Ngoài ra, cần chú ý không gây tổn thương ở khu vực keystone. 

Giảm mũi gồ 

Trình tự cắt mũi gồ có khác nhau tùy từng bác sĩ phẫu thuật. Tác giả thích cắt phần sụn đầu tiên và phần xương thứ hai vì phần lớn mũi gồ mũi có phần sụn lớn hơn và vì loại bỏ phần gò sụn giúp nhìn rõ hơn phần gò xương. Quy trình này cũng cho phép khi cắt xương vị trí vững chắc của đầu xa của phần gò xương. 

Cắt phần gỗ sụn nên giới hạn trong việc cắt vách ngăn và bảo tồn sụn mũi bên. Sử dụng lưỡi dao số 15, gỗ phần vách ngăn sống mũi sẽ cắt trực tiếp từ đuôi đến đầu. Thiết lập lại chiều cao của vách ngăn ở độ cao thích hợp không phải bằng một lần cắt mà là nhiều lần cắt nhỏ để bảo tồn việc hạ dần vách ngăn. Đó là một kỹ thuật an toàn hơn và để lại một chút phần gỗ sun tiến hành giảm phần gỗ xương và hoàn thành việc cắt sụn để phù hợp với phần xương mũi dưới. 

Có hai kỹ thuật để hạ thấp xương sống mũi tùy thuộc vào kích thước của mũi gồ. Một mũi gồ nhỏ có thể dễ dàng thực hiện bằng cách dùng dụng cụ mài xương đây là một phương pháp tương đối dễ dàng và an toàn. Tuy nhiên phần gỗ xương nên hạ thấp dần theo cách bảo tồn tăng dàn để tránh cắt quá nhiều. Một số bác sĩ phẫu thuật loại bỏ phần gò xương lớn bằng cách chỉ dùng dụng cụ mài xương. Tuy nhiên, tác giả thích lấy bỏ phần phần gỗ xương lớn trước tiên bằng cách dùng dụng cụ cắt xương sau đó dùng dụng cụ mài xương để xử lý những chỗ gỗ nhỏ còn lại. Lý do để tránh đơn độc dụng cụ cắt xương cho các phần gỗ xương lớn là do sự gồ ghề nhiều, có nhiều khả năng dẫn đến tổn thương màng xương và vết bầm ở da. Khi dũa xương phải thường xuyên làm sạch dụng cụ mài xương bằng bàn chải theo và phẫu trường phải tưới rửa bằng nước muối sinh lí để loại bỏ tất cả các mảnh xương nhỏ. Ở những bệnh nhân có da mũi mỏng nên sử dụng dụng cụ mài xương mịn và phải tưới rửa các mẫu xương nhỏ ra khỏi phẫu trường để giảm thiểu các bất thường ở sống mũi. Nếu không thực hiện nghiêm túc các biện pháp phòng ngừa này có thể thấy xuất hiện những bất thường nhỏ nhất bên dưới da mũi mỏng. Để tránh tổn thương cho khu vực keystone và vách ngăn, thực hiện mài xương theo hưởng hơi xiên và hướng từ đuôi đến đầu. Tại thời điểm mài xương ngón tay cái và ngón giữa phải đặt ở hai bên xương mũi để sờ nắn và đầu của dụng cụ để hướng dụng cụ mài xương đi đúng đường và để tránh trước ra ngoài xương mũi. 

Cắt xương có thể khó sử dụng và kết quả sau khi cắt xương rất khác nhau tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Để chuẩn bị cho việc cắt xương mũi cắt phần gò sụn bằng sử dụng lưỡi dao số 15 theo hướng từ đuôi đến đầu. Một khi đã đã nhìn thấy rõ ràng chèn dụng cụ cắt xương vào bên dưới đoạn sụn vách ngăn đề nâng lên. Phần gò xương và sụn sẽ cắt lại nhiều lần. Gò sống mũi phải cắt cần thận với niêm mạc bên dưới còn nguyên vẹn để tránh thông nhau giữa khoang mũi và phẫu trường. 

Giảm mũi gò lý tưởng nên thực hiện trước khi cắt dưới niêm mạc (SMR) hoặc lấy mảnh ghép sụn vách ngăn. Nếu lấy mảnh ghép sụn vách ngăn trước khi giảm mũi gỗ khi mài xương hay cắt xương mũi có thể làm tổn thương thanh chống trụ mũi L hoặc khu vực keystone. Một thanh chống L sống mũi có chiều rộng phù hợp chỉ có thể được đảm bảo nếu việc thực hiện giảm mũi gồ trước và lấy sụn vách ngăn tiếp theo. 

Giảm mũi gồ có thể khó khăn cho một mũi gỗ mũi với xương mũi không đổi xứng hoặc xương mũi lệch. Việc giảm mũi gỗ cũng phải không đối xứng. Loại bỏ ít xương từ mũi bên ngắn hơn. Điều này cho phép sắp xếp lại chính xác hơn các xương mũi dọc theo đường giữa. 

Mô mềm vùng sống mũi và vùng trên đỉnh mũi thì dày hơn ở vùng khớp gian mũi, và nên xem xét sự thay đổi độ dày mô mềm này là quan trọng trong việc giảm mũi gồ. Cắt đường thẳng của phần gò xương và sụn dọc theo toàn bộ phần sống mũi có thể dẫn đến lõm sống mũi bên ngoài. Để có một sống mũi bên ngoài trông trơn tru mịn màng sau khi giảm mũi gỗ, đường nối xương sụn (khớp gian mũi), nơi da mỏng nhất, nền làm cao hơn một chút so với phần đầu và đuôi của khung xương. Ngoài hình dạng của xương và sụn, nên thực hiện chỉnh sửa mũi gồ còn đánh giá da và mô mềm ở sống mũi. Phù nề trong khi phẫu thuật có thể can thiệp vào đánh giá nhìn chính xác về chiều cao của sống mũi. Do đó, phải đánh giá vùng sống mũi bằng cách sờ nắn sống mũi bằng đầu ngón tay trỏ và bôi trơn bằng nước muối bình thường.

Phục hồi sụn mũi bên tới vách ngăn dưới 

Khâu lại bờ của sụn mũi bên vào vách ngăn dưới bằng chỉ khẩu PDS 5.0. Có hai cách phục hồi vùng giữa vòm mũi, theo vị trí khẩu. Sau khi cắt số lượng nhiều vách ngăn của mũi gỗ có thể tồn tại về sự khác biệt chiều dài giữa vách ngăn mũi dưới và bờ của sụn mũi bên. Việc cố định mép sống mũi của bờ đuôi của sụn mũi bền vào vị trí ban đầu trên vách ngăn sống mũi có thể trở thành nguyên nhân gây ra sự bất thường của sống mũi. Để hạn chế vấn đề này kéo sụn mũi bên theo hướng đuôi và cố định vào vách ngăn. Điều này thường tạo thành bờ đuôi của sụn mũi bền sẽ di chuyển khoảng 2 -4 mm từ vị trí ban đầu. Khâu mũi chỉ đầu tiên qua bờ sống mũi của cả 2 sụn mũi bên và phần xa của vách ngăn. Sau đó, khâu 2 mũi bổ sung gần nằm giữa sụn mũi bên và vách ngăn dưới. Rohrich và cộng sự gọi điều này là chỉ khâu kéo căng sụn mũi bên. Phương pháp cố định sụn mũi bên vào vách ngăn dưới sức căng ít là đặc biệt hữu ích cho da mũi mỏng và giảm mũi gò lớn, nơi có thể xảy ra bất thường của sống mũi. 

Một phương pháp khác là khâu sụn mũi bên vào vách ngăn phía sau mà không di chuyển nó về phía đuôi vách ngăn. Chỉ định điều này cho những bệnh nhân có sụn mũi bên có dáng thẳng thắng sau khi được giải phóng khỏi vách ngăn hoặc ở những bệnh nhân có mũi gò nhỏ và sụn chắc khỏe. 

Tác giả không thích phương pháp mà trong đó cạnh trên của sụn mũi bên sẽ gấp lại thành một vật tự động vì điều này dẫn đến thu hẹp giữa vòm mũi nhiều hơn đáng kể so với phục hỏi từ đầu đến đuôi. 

Tham khảo sách y học

Liên hệ tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình

* Số điện thoại: 0911413443/ 0967588668
* Facebook bác sĩ: Hồ Cao Vũ
* Xem video thực tế tại: ĐÂY
* Hình ảnh thực tế ca phẫu thuật tại: https://tuvanthammytaohinh.vn/hinh-anh/

Bác sĩ Hồ Cao Vũ đã có hơn 20 năm chuyên bệnh lí lành tính và ung thư vú tại bệnh viện Chợ Rẫy, hơn 10 năm trong lĩnh vực thẩm mỹ và tạo hình sử dụng bằng dao Harmonic, dao Ligasure. Bs Vũ còn chuyên sửa các ca ngực hư, ngực lệch, ngực lộ túi, vỡ túi, bao xơ cấp độ 1 đến 4, tháo túi ngực… đã trải qua khóa đào tạo trực tiếp tại MD Aderson Cancer Center Hospital, Houston, Texas, USA tại Khoa phẫu thuật tạo hình Giáo sư David Chang là người hướng dẫn trực tiếp. Theo thông tin từ chính hãng Johnson & Johnson: “ThS. Bs. Hồ Cao Vũ là người đầu tiên và duy nhất tại Việt Nam hiện nay sử dụng Harmonic Scalpel trong phẫu thuật nâng ngực.