Phẫu thuật nâng mũi là một phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ càng từ cả phía bệnh nhân và bác sĩ.
Sụn sườn trong nâng mũi
Sụn sườn là một sụn trong suốt. Nó có kích thước lớn và có thể mang nhiều mảnh ghép quá nhiều phẫu thuật. Nó ít bị tiêu đi theo thời gian và có thể lấy cùng với xương sườn. Sụn sườn rất có lợi cho các phẫu thuật sửa lại, trong đó sụn vách ngăn hoặc sụn tai là không đủ hoặc thiếu từ một phẫu thuật trước đó. Nhược điểm của sụn sườn là cong vênh, độ cứng nhiều, có vết sẹo thành ngực và thời gian phẫu thuật lâu hơn.
Giải phẫu của sụn sườn
Xương sườn thủ nhất đến thứ bảy kết nối trực tiếp với xương ức và do đó được coi là xương sườn thực sự. Các cặp xương sườn thứ tám đến thủ mười kết nối với xương ức một cách gián tiếp thông qua các sụn sườn của xương sườn phía trên, và được coi là xương sườn giả. Các sụn sườn cho xương sườn thứ sáu và thủ bảy kết nối với nhau. Xương sườn thứ 11 và 12 hoàn toàn không kết nối với xương ức và được gọi là xương sườn cụt.
Trong quá trình lấy sụn sườn sẽ gặp phải các cơ bao gồm cơ chéo bụng ngoài và cơ thẳng bụng, có khi gặp cơ ngực lớn. Sụn sườn thứ sáu và thứ bảy nằm bên dưới có chéo bụng ngoài và cơ thẳng bụng.
Đánh giá trước phẫu thuật nâng mũi
Tư vấn trước phẫu thuật nên đánh giá tiền sư phẫu thuật nâng vũ lấy sụn sườn trước đó và chấn thương thành ngực. Bắt buộc chụp X-quang ngực là để làm sáng tỏ gãy xương cũ của sụn và xương và vôi hóa hoặc tạo xương của sụn sườn. Tuổi bệnh nhân rất quan trọng. Vôi hóa sụn sườn bắt đầu vào khoảng giữa những năm 30 và trở thành một phát hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài vỏi hóa, sụn dễ gãy hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. Vỏi hóa hoàn toàn hoặc hóa thành xương của sụn sườn có thể xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Do đó, phải luôn chụp kiểm tra X quang xương sườn trước khi phẫu thuật.
Thiết kế
Có thể lấy sụn sườn từ xương sườn thứ năm đến thứ chín với xương sườn thứ sáu và thứ bảy là các nơi mà có thể lấy phổ biến nhất. Nếu nhu cầu ghép sụn ít, sụn sườn cụt cũng có thể cung cấp các mảnh ghép có kích thước đủ. Thường lấy sụn sườn từ thành ngực phải. Thành ngực phải dễ tiếp cận hơn đối với bác sĩ phẫu thuật và cơn đau sau phẫu thuật của thành ngực phải phân biệt dễ hơn với đau thắt ngực có nguồn gốc do tim.
Lấy sụn sườn thứ năm, thứ sáu và thứ bảy
Đường mổ sẽ thay đổi tùy theo sụn sườn giới tính bệnh nhân, số lượng sụn cần thiết và chiều dài vết mổ.
[Nữ]
Ở những bệnh nhân nữ có thể giấu vết mổ trong nếp lằn vú (IMF). Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân châu Á vì hầu hết bệnh nhân vụ không có kích thước đủ lớn để che giấu vết sẹo trong IMF rõ ràng
Thiết kế đường mổ bằng cách vẽ một đường thẳng đứng từ núm vú xuống IMF. Điểm bắt đầu rạch da được vẽ 1 cm ở phía trong điểm giao nhau này và kéo dài thêm 3cm về phía trong. Đường mỗ này rất hữu ích để tiếp cận sụn sườn thứ năm và thứ sáu và thậm chí có thể tiếp cận được xương sườn thứ bảy trong một số trường hợp.
Lấy sụn ghép dài hơn (5 – 6 cm) từ xương sườn thứ bảy thứ tám và thử chín nhưng những sụn này không thể tiếp cận được từ vết mổ IME. Như vậy, nên thực hiện vết mỗ trực tiếp trên sụn cần lấy. Ở ngang mức này có một mật độ mô liên kết dày đặc giữa xương sườn và màng phổi, khiến cho việc lấy sụn ít có khả năng gây tràn khí màng phai so với sụn sườn phía trên. Điều này làm cho lấy dễ dàng với bác sĩ phẫu thuật mới vào nghề. Không giống như ghép mở rộng vách ngăn, sử dụng sụn sườn để nâng sống mũi thì đòi hỏi mảnh ghép phải dài và thẳng. Xương sườn thứ sáu ít lý tưởng cho độn sống mũi do nó có hình dạng cong trong khi sụn sườn thứ bảy là thích hợp nhất vì nó dài và thẳng. Ghép xương sụn thì thường lấy từ xương sườn thứ tám hoặc thứ chín.
Ở những bệnh nhân có tiền sử nàng vú thông qua vết mổ IMF có thể sử dụng vết sẹo IMF có từ trước để lấy sụn. Trong những trường hợp như vậy phẫu thuật viên nên cẩn thận có sự cố hoặc gây thủng mô cấy ngực. Mặc dù vết sẹo IMF gần với xương sườn thứ sáu, nên lấy sụn từ xương sườn thứ bảy hoặc thứ tám để bảo vệ mô cấy ngực
[Nam giới]
Ở bệnh nhân nam, đường mổ da có thể được thực hiện trực tiếp trên sụn sườn thứ sáu hoặc thứ bảy. Chiều dài của vết mổ sẽ thay đổi tùy theo kích thước mảnh ghép và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhưng điều này thường rơi vào khoảng từ đến 4 cm. Ở bệnh nhân châu Á, sẹo phì đại hình thành dễ dàng trên da của thành ngực và vết mổ dài có thể rất dễ nhìn thấy. Tuy nhiên, vết mổ cực ngắn sẽ có phẫu trường hạn chế để lấy sụn và có thể làm tăng nguy cơ chấn thương mạch mẫu hoặc tràn khí màng phổi. Ngoài ra, vết mổ không đầy đủ có thể dẫn đến sự hình thành sẹo phì đại do co rút quá mức và quá trình xé rách của vết thương.
Lấy xương sườn tự do cụt (Xương sườn thứ 11, 12)
Xương sườn cụt thì không kết nối với xương ức. Vì sụn nằm trên các xương sườn này nhỏ, vết mổ không cần lớn hơn 1.5 cm. Có thể lấy mảnh ghép từ chỗ nối sụn sườn đến hết phần sụn của xương sườn hoặc nó có thể lấy theo hướng ngược lại từ đầu đến chỗ nối sụn sườn. Vị trí của vết mổ sẽ phụ thuộc vào hướng lấy.
Kỹ thuật mổ lấy sụn trong nâng mũi
Gây tê
Lấy sụn sườn có thể thực hiện bằng tác dụng an thần qua đường tiêm tĩnh mạch và tiềm tê tại chỗ. Tuy nhiên, nâng mũi liên quan đến sụn sườn mắt thời phẫu thuật kéo dài. Gây mê toàn thân, mà cả người phẫu thuật và bệnh nhân đều cảm thấy thoải mái nên rất được khuyến khích.
Gây tê tại chỗ
Trước khi gây tê tại chỗ, sử dụng kim số 25 G để xác định vị trí tiếp giáp sụn sườn (xương sụn) và cũng để đánh giá vôi hóa sụn sườn. Dùng kim chọc vào sụn sườn và di chuyển theo mọi hướng. Nếu vôi hóa nặng phải lấy sụn từ một xương sườn khác. Có gặp nhiều sụn sườn bị vôi hóa trên một bệnh nhân, và điều khá phổ biển là xương sườn khác lại ít bị vòi hóa mặc dù một xương sườn bị vôi hóa nặng
Đường mổ và phẫu trường được tiêm đủ dung dịch thuốc tê epinephrine 1% và lidocaine trộn với 1: 200.000. Tiêm vào tất cả các lớp bao gồm các mô dưới da cơ và màng sụn để giảm thiểu chảy máu trong phẫu thuật.
Vết mổ và bóc tách
Đường mổ trên da và các mô dưới da để bộc lộ ra cần cơ nông (can Scarpa) của thành bụng. Rạch qua fascia sẽ bộc lộ các cơ ở thành bụng. Tùy thuộc vào vị trí vết mổ phẫu thuật viên sẽ gặp cơ chéo bụng ngoài cơ thẳng bụng và thường là cơ ngực lớn. Quy trình kỹ thuật lý tưởng nhất đối với lấy sụn sườn là đường mổ đi vào giữa cơ thẳng bụng và cơ chéo bụng ngoài mà không cắt qua các sợi cơ. Tuy nhiên. điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được. Khi phẫu thuật viên phải đi qua cơ. nên tách các sợi cơ. không nên cắt, để giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật, và để dễ dàng khâu lại vết mổ. Các mô bao phủ qua sụn sườn được bóc tách vừa đủ để bộc lộ hoàn toàn màng sụn và để xác định đường giao nhau của xương sụn. Trong hầu hết các trường hợp, ngã ba xương sụn sẽ nhìn thấy trực tiếp, nhưng nếu phẫu thuật viên cảm thấy có sự mơ hồ thì cần phải dùng một cây kim để chọc vào vị trí khớp nối xương sụn. Sau khi xác định được điểm nối phẫu thuật viên dùng một cây kim nhỏ chọc vào sụn ở một số điểm để tìm sụn sườn và mức độ vôi hóa của sụn.
Lấy sụn
Đường mô hình chữ thập (hình chữ H) được rạch ở phần màng sụn nằm ở phần sụn sườn cần lấy. Mở rộng đường mổ qua màng sụn đến chỗ nối xương-sun và chỗ sụn sườn tiếp giáp bên trong với xương ức, dọc theo đường giữa của bề mặt trước của sụn sườn. Vùng tiếp giáp phía ngoài và trong của sụn sườn đều mổ hình chữ H. Nếu đường mổ qua màng sụn quá nồng màng sụn sẽ không dễ tách ra. Dùng dụng cụ Freer để tách một cách cẩn thận màng sụn từ bề mặt trước của sụn sườn về phía 2 đầu của cần lấy của sụn, và về phía trong và ngoài của chỗ khớp nối xương-sun.
Màng sụn dính rất chắc chắn vào đầu trong và đầu ngoài của sụn sườn điều này có thể dẫn đến dễ dàng làm rách màng sụn. Cẩn thận đừng để rách màng sụn đặc biệt là rách màng sụn phía sau, có thể dẫn đến tổn thương màng phổi. Nâng màng sụn trước lên thì màng sụn phía sau cũng nâng lên theo thực hiện ở khu vực khớp nối xương-sụn. Phẫu thuật viên phải đặc biệt cần thận để không làm tổn thương màng sụn và màng phổi, vì ban đầu khi thực hiện bóc tách màng sun ở phía sau thì không nhìn thấy rõ. Hầu hết gây tổn thương màng phổi và tràn khí màng phổi hay gặp trong quá trình này.
Nàng sụn sườn lên từ đầu đến đuôi của toàn bộ sụn sườn, và sau đó tiến về bóc tách phía sau của sụn. Sau khi tách được màng sụn chỗ phía sau khớp nổi xương sụn chèn dụng cụ bảo vệ màng sụn nằm sau sụn sườn và trước phần màng sụn vừa tách ra. Sau đó, sử dụng một dao mổ để cắt và phân chia chỗ đường nổi xương-sun. Tại chỗ nổi thì không nên cắt qua hết độ dày của sụn.
Thay vào đó, từ đường cắt chỗ xương-sụn đã cắt 4 sụn, dùng dụ cụ bóc tách cùn để tách dọc theo sụn. Tiếp theo là chèn dụng cụ bóc tách cùn vào chỗ khớp nối xương sụn phía sau sụn nhấc dụng cụ lên sẽ làm gãy 1/4 còn lại chỗ đường nối. Quy trình kỹ thuật này an toàn hơn so với thực hiện phương pháp cắt qua toàn bộ độ dày sụn bằng lưỡi dao mổ. Trong khi nâng bề mặt cắt lên, bóc tách màng sụn ở phía sau tiến vào khớp sụn xương ức. Ở phía trong: cắt sụn tại vị trí khớp sụn xương ức hoặc nhích ra ngoài một tí, tùy thuộc vào độ dài cần thiết. Màng sụn ở phía trước có thể lấy theo nhu cầu. Trong khi thực hiện kỹ thuật, cần hết sức cẩn thận để ngăn ngừa bó mạch thần kinh liên sườn và chấn thương màng phổi.
Bởi vì các sụn sườn nối với nhau từ xương sườn thứ tám đến thứ mười, khi lấy sụn cần phải tách ra khỏi các sụn sườn khác.
Để lấy từ đầu xương sườn cụt việc lấy toàn bộ sụn sẽ dễ dàng hơn mà không cần phải bóc tách màng sun. Ngược lại lấy xương sườn cụt con lầy với cùng một kĩ thuật được sử dụng cho sụn sườn thử tám nếu việc lấy bắt đầu tại khớp nối xương-sụn.
Tham khảo sách y học
Liên hệ tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình
* Số điện thoại: 0911413443/ 0967588668
* Facebook bác sĩ: Hồ Cao Vũ
* Xem video thực tế tại: ĐÂY
* Hình ảnh thực tế ca phẫu thuật tại: https://tuvanthammytaohinh.vn/hinh-anh/
Bác sĩ Hồ Cao Vũ đã có hơn 20 năm chuyên bệnh lí lành tính và ung thư vú tại bệnh viện Chợ Rẫy, hơn 10 năm trong lĩnh vực thẩm mỹ và tạo hình sử dụng bằng dao Harmonic, dao Ligasure. Bs Vũ còn chuyên sửa các ca ngực hư, ngực lệch, ngực lộ túi, vỡ túi, bao xơ cấp độ 1 đến 4, tháo túi ngực… đã trải qua khóa đào tạo trực tiếp tại MD Aderson Cancer Center Hospital, Houston, Texas, USA tại Khoa phẫu thuật tạo hình Giáo sư David Chang là người hướng dẫn trực tiếp. Theo thông tin từ chính hãng Johnson & Johnson: “ThS. Bs. Hồ Cao Vũ là người đầu tiên và duy nhất tại Việt Nam hiện nay sử dụng Harmonic Scalpel trong phẫu thuật nâng ngực.
