Kỹ thuật lấy sụn tự thân trong phẫu thuật nâng mũi – Phần 2

Phẫu thuật nâng mũi là một phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ càng từ cả phía bệnh nhân và bác sĩ.

Phương pháp phẫu thuật lấy sụn trong nâng mũi

Có thể lấy sụn vách ngăn bằng bốn phương pháp khác nhau: Phương pháp Killian phương pháp xuyên qua trụ mũi phương pháp mặt sống mũi và phương pháp qua trụ trong của sụn cánh lớn (giữa 2 trụ). 

Phương pháp tiếp cận xuyên trụ mũi và phương pháp Killian là phương pháp mổ mũi kín trong khi phương pháp mặt sống mũi và phương pháp qua trụ trong của sun cánh lớn là phương pháp mổ mũi hở. 

Phương pháp Killian 

Day là một quy trình để tiếp cận với vách ngăn mũi thông qua một vết mổ dài khoảng 2-5mm từ đầu đến đuôi của vách ngăn sụn. Vị trí chính xác của vết mổ này có thế khác nhau giữa các bác sĩ phẫu thuật và tùy thuộc vào biến dạng vách ngăn. Các bước phẫu thuật như sau. 

Dùng dao số 15 để rạch dọc theo vách ngăn từ đuôi vách ngăn đến đau vách ngăn dài từ 2 – 5 mm. Mỗi phẫu thuật viễn sẽ chọn một bền ưa thích để mở niềm mạc. Tuy nhiên, bên phía lõm của vách ngăn sẽ bóc tách niêm mạc dễ dàng hơn. Đường mổ dọc kết hợp với màng sụn và tiếp cận với sụn. Phẫu thuật viên cần chú ý không tiếp tục rạch vào lớp sụn. Qua vết mổ, nàng niêm mạc lên theo hướng đầu vách ngăn bằng dụng cụ Freer hoặc Cottle. Có thể nhìn thấy hình ảnh trực tiếp vùng phẫu trường để bảo đảm chắc chắn, dùng móc 2 đầu kéo vạt niêm mạc sụn ra hoặc dùng dụng cụ bóc tách niêm mạc để tách giữa sụn và vạt niêm mạc. 

Do phẫu trường hẹp khi kéo mạnh thì niêm mạc ở cuối vết mổ có thể bị rách. Để tránh điều này, có thể mở rộng vết mổ dự phòng đến sàn tiền đình mũi. Trong trường hợp này, nên tiến hành bóc tách một cách cẩn thận vì vạt niêm mạc sàn sẽ dính chặt lên mào xương hàm trên. 

Khi nâng cao vạt miềm mạc hoàn toàn ở phía ban đầu, thì niêm mạc đối diện cũng được nâng lên. Để có thể tiếp cận vào mặt phẳng đối diện, sử dụng lưỡi dao số 15 để rạch 2 độ dày của sụn vách ngăn dài 10->15 mm từ phía sau đến bờ vách ngăn đuôi. Sau đó, dùng một dao D có cạnh cùn đưa vào đường mổ để rạch phần sụn còn lại, sẽ bóc tách được mặt phẳng dưới sụn bên đối diện. Niềm mạc đối diện được nâng lên từ vách ngăn bằng dụng cụ Freer. 

Khi niềm mạc sụn đã nâng cao ở cả hai bên, tiếp tục thao tác để lấy sụn vách ngăn. Về phía phần đuôi vách ngăn, chia sụn với một thanh chống trụ mũi dài 10- >15 mm còn lại tại chỗ vách ngăn. Ở vùng lưng, sụn được phân chia bằng kéo Met- zenbaum sắc nét trong khi để lại một thanh chống trụ mũi khoảng 10-15 mm. Sử dụng dụng cụ Freer, sẵn và sụn vách ngăn đầu bị bong ra khỏi khớp nổi sụn xương. Sau khi lấy mảnh ghép sụn, vết mổ có thể đóng lại bằng chỉ khâu Vicryl hoặc để mở. 

Phương pháp xuyên qua trụ mũi 

Phương pháp xuyên qua trụ mũi là đường rạch da qua cả hai bên của vách ngăn màng. Quy trình kỹ thuật này rất hữu ích để điều chỉnh khi lệch vách ngăn. 

Đường mổ niêm mạc sụn dọc theo bờ của đuôi vách ngăn, từ góc vách ngăn đến mặt lưng sống mũi. Sau khi rạch và năng vat niêm mạc lên, có thể lấy sụn vách ngăn có kích thước mong muốn, với điều chỉnh đồng thời với lệch vách ngăn. 

Phương pháp qua 1 bên trụ mũi 

Thực hiện đường mổ ở một bên của vách ngăn màng và cả hai lớp niêm mạc được nâng lên thông qua đường mổ duy nhất này. 

Phương pháp qua sống mũi 

Phương pháp qua sống mũi được thực hiện thông qua vết mổ mũi hở. Quy trình kỹ thuật bắt đầu ở góc vách ngăn và tiến lên giữa đường viên của vách ngăn và sụn mũi bên. 

Quy trình kỹ thuật này không bóc tách trụ trong của sụn cánh lớn và vách ngăn và không làm tổn thương mô mềm nâng đỡ đầu mũi. Ngoài ra phương pháp này tạo ra sự tiếp cận tuyệt vời tới sụn vách ngăn. Nếu không cần tiếp cận vào phần đuôi vách ngăn, phương pháp này rất được ưa thích cho phẫu thuật nâng mũi hở mà chỉ cần ghép sụn vách ngăn. Trình tự phẫu thuật như sau. 

Trong kéo sụn cánh lớn xuống phần đuôi vách ngăn, góc vách ngăn sẽ lộ ra. Việc bóc tách bắt đầu ở phần đuôi và phân sống của vách ngăn, và tách dần niềm mạc sụn dần theo hướng đầu vách ngăn. Tại điểm bắt đầu màng sụn bám chặt vào sụn và cần cẩn thận khi nâng lên. Ở vùng đầu vách ngăn, màng sụn dễ dàng tách ra hơn. Tách vạt niêm mạc sụn theo hướng đầu vách ngăn dọc theo đường bờ sống mũi của vách ngăn, và tách sụn mũi bèn ra khỏi vách ngăn. Sau bước này, màng niêm mạc sụn sẽ được tách ra từ những vùng ít bám dính hơn. Sau đó, thực hiện việc bóc tách theo hướng đuôi vách ngăn trong đó màng niêm mạc sụn sẽ dính chặt hơn. Quy trình kỹ thuật này sẽ giảm thiểu nguy cơ rách niêm mạc sụn vách ngăn. 

Quy trình kỹ thuật qua sống mũi rất hữu ích cho việc lấy sụn vách ngăn ở bệnh nhân có tiền sử lấy sụn vách ngăn trước đó và trong những trường hợp mà đòi hỏi thao tác làm tổn thương vách ngăn xương. Chúng ta có thể tránh bóc tách những khu vực mổ xẻ trước. 

Phương pháp giữa 2 trụ trong (phương pháp giữa 2 trụ) 

Phương pháp giữa 2 trụ trong sẽ tiếp cận vào vách ngăn thông qua vách ngăn màng và giữa trụ trong của sụn cánh lớn. 

Quy trình kỹ thuật này phá vỡ sự gắn kết mô mềm giữa trụ trong của 2 sụn và nâng đỡ đầu mũi bị yếu đi có thể gây ra đỉnh mũi rơi xuống. Vì vậy, nên quy trình kỹ thuật sẽ giới hạn trong các kỹ thuật chỉnh sửa mũi ngắn, chỉnh sửa trụ mũi bị co kéo và chỉnh sửa mũi dài bằng cách cắt bỏ phần đuôi vách ngăn hoặc vách ngăn màng. Để giảm thiểu khả năng đau mũi rơi xuống về mặt kỹ thuật thì phần đính chân trụ giữa vào vách ngăn phải bảo tồn càng vững càng tốt. 

Vạt da đau mũi 

1. Giữa hai vạt niêm mạc, điều quan trọng là bắt đầu quá trình bóc tách ở phía dễ dàng hơn để giảm khả năng rách niêm mạc (ví dụ, vật trên mặt lõm hoặc bên vách ngăn không bị có biến dạng) và sau đó là tách ở bên đối diện. Nếu nâng một bền của niêm mạc mà không có vết rách nào, không có lý do gì để sợ rách vạt ở bên đối diện vì thủng vách ngăn chỉ là vấn đề khi lỗ thủng niêm mạc tồn tại ở cùng một vị trí vách ngăn ở cả hai bên. 
2. Khẩu vết thương ở niêm mạc là việc rất khó khăn để sửa chữa chấn thương niêm mạc và có thể dẫn đến rách niêm mạc thêm. Điều quan trọng là phải hiểu rằng (1) vết rách niêm mạc đơn thuần không cần phải khâu lại và (2) thậm chí vết rách hai bên cũng rất khó dẫn đến trùng nhau. Nếu vết rách là song song và chồng chéo nhau thì nguy cơ thủng vách ngăn là cao. Trong những trường hợp như vậy, rách niêm mạc phải tách biệt với nhau bằng cách đặt sụn vách ngăn, đoạn xương sàng hoặc tấm PDS. Đặt nẹp silicon ở cả hai bên trong 2- 3 tuần để niêm mạc vách ngăn được chữa lành. 
3. Nếu quá trình bóc tách làm vạt bị rách, thì phải bóc tách sang đường vòng vào khu vực ít bám dính hơn và mặt phẳng tốt hơn. 

Lấy sụn trong nâng mũi

Sụn hình tứ giác kết nối với tấm vuông góc và vòm mũi theo kiểu từ đầu đến cuối và trở nên dễ dàng bị trật ra. Tuy nhiên, nó được kết nối với mào của xương hàm trên trong khớp nối rãnh lưỡi và khó tách sụn ra khỏi xương ở khu vực này. Đầu tiên tạo một đường mô hình chữ L cong trên sụn tại điểm chuyển tiếp giữa thanh chống L và đuôi vách ngăn. Mở rộng đường mổ L theo hướng đầu và đuôi và đuôi sử dụng kéo Metzenbaum sắc nhọn. Có thể dễ dàng tách sụn tử giác ra khỏi tấm vuông góc và xương lá mía (xương vòm) bằng lực tách nhẹ bằng D ngăn. Sụn sẽ trật khớp nối từ chỗ nổi rãnh lưỡi với mào xương hàm trên bằng các dụng cụ tương tự. Sau đó, mảnh ghép sụn được tự do đưa ra khỏi không gian này. Không khuyến khích việc sử dụng dao xoay để lấy vách ngăn vì một phần của sụn vách ngăn có thể bị bỏ lại, điều này không mong đợi đối với các bệnh nhân người châu Á với nguồn cung cấp mảnh ghép vách ngăn nhỏ. Dùng dao thì đặc biệt không tốt đối với phần sau của vách ngăn nơi sụn kết hợp với xương vòm. Lấy hoàn toàn phần vách ngăn này là rất quan trọng để có được một mảnh ghép sụn vách ngăn đủ dày và dài. 

Phải lấy sụn vách ngăn sao cho sụn có kích thước 10-15 mm được giữ nguyên trên bờ lưng và đuôi của vách ngăn để ngăn ngừa mũi sẽ biến dạng hình yên ngựa. Nếu có thể, điều quan trọng là phải để lại 12-15 mm sụn vách ngăn phía mặt lưng mũi. Thanh chống trụ mũi L mà có chiều rộng không đủ thì có thể dẫn đến phần đầu mũi bị xẹp xuống theo thời gian sau phẫu thuật. Hoặc biến dạng mũi hình yên ngựa có thể hình thành sau khi bị chấn thương nhỏ ở vùng sụn sống mũi. Bởi vì điều này kích thước của sụn vách ngăn có sẵn để lấy an toàn bị hạn chế nghiêm trọng ở bệnh nhân người châu Á 

Lấy đoạn Xương sàng vách ngăn 

Đối với sụn vách ngăn nhỏ, có thể tăng kích thước mảnh ghép bằng cách lấy thêm xương sàng vào mảnh ghép. Để lại thanh chống trụ mũi L tách giữa sụn vách ngăn ra khỏi mào xương hàm trên và xương lá mía. Kết quả lấy sụn thì lấy phần gắn vào tầm vuông góc của xương sàng. Dùng kéo cắt vách ngăn hoặc cắt xương để giải phóng mảnh ghép. Tác giả không khuyến khích sử dụng mảnh ghép này vì kết quả của việc lấy mảnh ghép sàng vách ngăn sẽ làm tổn thương chỗ khớp nối sụn xương và dẫn đến sụp đổ vách ngăn. 

Băng và nẹp bên trong mũi 

Khi lấy sụn vách ngăn, cần xem xét ba biện pháp sau đây để giảm thiểu tự máu ở vách ngăn. 

Khâu chỉ ở niêm mạc vách ngăn đầy đủ có thể ngăn ngừa việc tụ máu vách ngăn nếu chảy máu không nghiêm trọng. Có thể thực hiện điều này bằng cách sử dụng chỉ khâu chữ U từ 1 hoặc 2 mũi hoặc khẩu nệm liên tục, với chỉ tiêu. 

Tuy nhiên, băng và nẹp bền trong mũi là cần thiết cho các tình huống sau: 

1. Khả năng chảy máu ở vách ngăn cao 
2. Chỉnh sửa lệch vách ngăn hoặc phẫu thuật kéo dài vách ngăn
3. Sau phẫu thuật cuống mui 
4. Sự cần thiết phải nàng đỡ một đoạn xương sau khi cắt bỏ xương 

Đầu tiên không gian ảo giữa các lớp màng sụn có thể kiểm soát bằng khẩu chỉ chữ U hoặc khâu nệm liên tục. Nếu nguy cơ chảy máu là thấp sau khi lấy sụn vách ngăn, khẩu niêm mạc bằng chỉ có thể đủ để ngăn ngừa hình thành khối máu tụ trong khi tránh sự khó chịu liên quan đến việc sử dụng nẹp hoặc băng trong mũi. Thứ hai, sử dụng nẹp trong mũi nếu khả năng chảy máu là cao hoặc nếu cần ép các lớp nhiều hơn vì lý do cấu trúc. Tấm silicon mềm được đưa vào từng khoang mũi và được cố định một cách lỏng lẻo vào niêm mạc vách ngăn bằng cách sử dụng chỉ khâu nệm. Có thể gỡ bỏ các tấm silicone trong khoảng từ 2 đến 7 ngày sau khi phẫu thuật. Đối với lấy sụn vách ngăn đơn giản, 2 ngày là đủ. Tuy nhiên, sau khi điều chỉnh lệch vách ngăn hoặc phẫu thuật kéo dài vách ngăn thì nền giữ nguyên nẹp cho đến một tuần. 

Thủ ba băng trong mũi có thể gây khó chịu đáng kể cho bệnh nhân khi hit- thờ và không được sử dụng nhiều. Tuy nhiên có thể cần phải hỗ trợ phân đoạn xương sau khi cắt bỏ xương. Khi sử dụng nẹp hoặc bằng trong mũi, cần chỉ định dùng kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân để ngăn ngừa hội chứng sốc nhiễm độc. 

Biến chứng của lấy sụn vách ngăn 

Nếu các thanh chống chữ L ở sống mũi và đuôi vách ngã không có đủ chiều rộng có thể sụp đồ ở giữa vòm mũi và dẫn đến biến dạng mũi hình yên ngựa. Biến chứng này không xuất hiện ngay trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật mà sẽ tiến triển dần trong vài tháng đến vài năm. Ở bệnh nhân người châu Á, người ta thường lấy được mảnh sụn vách ngăn nhỏ hơn nhiều so với nhu cầu cần lấy. Trong những trường hợp như vậy, sẽ rất hấp dẫn để có được một mảnh ghép lớn hơn bằng cách để lại một thanh chống chữ L nhỏ hơn. Trong mọi trường hợp, phẫu thuật viên không được để lại ít hơn 10 – 12 mm. Bởi vì điều này, một bác sĩ phẫu thuật thành thạo trong phẫu thuật nâng mũi người châu Á nên có nhiều kỹ thuật và quy trình khác nhau để xử lý cho vấn đề sụn vách ngăn nhỏ không đủ. 

Các biến chứng khác của việc lấy sụn vách ngăn bao gồm tụ máu vách ngăn thủng vách ngăn, nhiễm trùng vách ngăn và dính niêm mạc vách ngăn. 

Tham khảo sách y học

Liên hệ tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình

* Số điện thoại: 0911413443/ 0967588668
* Facebook bác sĩ: Hồ Cao Vũ
* Xem video thực tế tại: ĐÂY
* Hình ảnh thực tế ca phẫu thuật tại: https://tuvanthammytaohinh.vn/hinh-anh/

Bác sĩ Hồ Cao Vũ đã có hơn 20 năm chuyên bệnh lí lành tính và ung thư vú tại bệnh viện Chợ Rẫy, hơn 10 năm trong lĩnh vực thẩm mỹ và tạo hình sử dụng bằng dao Harmonic, dao Ligasure. Bs Vũ còn chuyên sửa các ca ngực hư, ngực lệch, ngực lộ túi, vỡ túi, bao xơ cấp độ 1 đến 4, tháo túi ngực… đã trải qua khóa đào tạo trực tiếp tại MD Aderson Cancer Center Hospital, Houston, Texas, USA tại Khoa phẫu thuật tạo hình Giáo sư David Chang là người hướng dẫn trực tiếp. Theo thông tin từ chính hãng Johnson & Johnson: “ThS. Bs. Hồ Cao Vũ là người đầu tiên và duy nhất tại Việt Nam hiện nay sử dụng Harmonic Scalpel trong phẫu thuật nâng ngực.