Độn sống mũi bằng chất liệu tổng hợp – Phần 2

Sống mũi thấp là một đặc điểm cực kỳ phổ biến đối với mũi người châu Á. Bởi vì điều này, đồn sống mũi là một trong những kỹ thuật được thực hiện thường xuyên nhất trong phẫu thuật nâng mũi người châu Á. 

Lựa chọn chất liệu sử dụng trong phẫu thuật độn sống mũi là khác nhau giữa các bác sĩ phẫu thuật từ các nước châu Á và các nước phương Tây. 

Quy trình mổ sống mũi

Độn sống mũi (nâng mũi) được thực hiện bằng 2 kỹ thuật: mổ trong mũi (mỗ kín) và mổ mũi hở. Kỹ thuật mổ mũi kín thì đơn giản hơn, trong khi đó mỗ mũi hở đòi hỏi cần thiết phải tạo hình đầu mũi. Đường mổ bờ trong mũi thường dùng trong mổ mũi kín. 

Cắt gọt chất liệu 

Phẫu thuật viên phải có nhiều dạng và chiều cao chất liệu khác nhau do nhà sản xuất cung cấp. Hình dạng của chất liệu không chỉ được quyết định bởi chiều cao và chiều dài mong muốn của mũi mà còn bởi chiều rộng của chất liệu góc mũi-trán và độ cong của chất liệu trong mặt phẳng ngang. Chất liệu có sẵn với chiều rộng khác nhau từ 8 đến 12 mm, với sử dụng chiều rộng phổ biến nhất là 10 mm. Chiều rộng nên xác định riêng tùy thuộc vào chiều rộng của xương mũi. 

Chất liệu silicone có sẵn hình chữ I (hình con thuyền) và hình chữ L. Hình chữ I chủ yếu được sử dụng để độn sống mũi, trong khi sử dụng hình chữ L đề nâng đồng thời cả phần sống mũi và đầu mũi. Không khuyến khích chất liệu hình chữ L vì chất liệu gây cứng ở đầu mũi và có thể gây nguy cơ đỏ và mỏng da với việc lộ chất liệu đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng đối với loại cấy ghép cụ thể này. 

Chất liệu sẽ cắt gọt thông qua các bước sau: 

1. Phẫu thuật viên chọn cấy ghép thích hợp nhất trong việc xem xét mũi nhìn nghiêng và hình dạng mũi mong muốn cho một bệnh nhân nhất định. 
2. Đặt Phần gần nhất của chất liệu trên điểm bắt đầu đã đánh dấu trên mũi, với điểm kết thúc xa đã đánh dấu sau đó. 
3. Cắt chất liệu theo chiều dài đã đánh dấu tại điểm cuối. Sau đó, đầu xa dày sẽ gọt cho mỏng đi 
4. Phần dưới của chất liệu sẽ cắt gọt sao cho theo độ cong của sống mũi. 

Bác sĩ phẫu thuật sử dụng nhiều cách để cắt gọt chất liệu. Đối với một bác sĩ phẫu thuật mới làm. dùng lưỡi số 11 là thuận tiện. Cần chuẩn bị một số lượng lưỡi dao, sẵn sàng để thay thế một lưỡi dao khi bị cùn, khi phẫu thuật viên cắt gọt. Đối với độ cứng của chất liệu silicone loại mềm có ưu điểm là bám dính tốt hơn vào xương mũi và giảm khả năng di động. 

Mặt dưới của chất liệu nên gọt cong hoặc lõm vào sao cho bề mặt lõm áp dính vào vòm xương mũi của khung mũi. Ít có khả năng di chuyển chất liệu nếu bề mặt dưới của chất liệu khớp với đường viên tổng thể của mái vòm sống mũi. Phần cuối của chất liệu nền gọt mỏng nhiều. Gọt dày chất liệu có thể dẫn đến cơ thắt bao xơ, đôi khi có thể gây ra vết lõm da. 

Đôi khi, có phẫu thuật viên khoan một số lỗ vào chất liệu để ngăn ngừa di chất liệu chuyển. Kỹ thuật này nên tránh vì nó có thể gây ra lõm da thủ phát sau khi bao xơ hình thành trong lỗ bị co lại. Lỗ khoan có thể dẫn đến khối máu tụ tự phát trễ sau khi một số sợi của bao xơ trong lỗ bị xé. 

Áp chất liệu lên da mũi, sao cho gần trùng khớp với hình dạng của khung xương. Tuy nhiên, độ dày không đồng đều của mô liên kết có thể dẫn đến sự không khớp giữa chất liệu đã gọt và khung xương. Bởi vì điều này, nên đặt chất liệu trong khoang bóc tách và gọt lại cho đến khi chất liệu phù hợp với đến hình dạng mong muốn của sống mũi 

Trong thời gian qua, độn sống mũi bằng cách sử dụng chất liệu E-PTFE yêu cầu cắt gọt trong một khối e-PTFE để thành hình dạng của cây ghép mũi. Tuy nhiên, thời gian gần đây sự ra đời của chất liệu e-PTFE dưới dạng một khối đã cắt gọt sẵn đã làm cho quá trình cắt gọt sẽ đơn giản hơn. Quá trình cắt gọt chất liệu e-PTFE khá giống với quá trình cắt gọt chất liệu silicone. Giống như chất liệu silicone chất liệu E-PTFE cũng không nên kéo dài đến đầu mũi. 

Rạch da 

Đường mổ trong mũi sẽ là đủ cho phẫu thuật độn sống mũi đơn giản, trong đó đường mổ trong sụn sẽ đủ tiếp xúc với không gian bên trong. Vết rạch bắt đầu dọc theo bờ dưới của trụ trong trong bờ trụ mũi khoảng 2-3 mm vào trong từ bờ trụ mũi của điểm giữa trụ mũi. Gần vùng vòm mũi kéo dài vết rạch ra phía ngoài theo bờ dưới của trụ trong. Nhìn thấy bờ dưới của trụ ngoài khi kéo lật vành cánh mũi ra ngoài. 

Đường mổ trong mũi là không phù hợp khi cần bổ sung thêm các kỹ thuật như tạo hình đầu mũi trong quá trình độn sống mũi. Trong những trường hợp như vậy, khoang bóc tách sống mũi nên mổ thông qua đường mổ mũi hở. 

Lệch chất liệu là kết quả khi tạo khoang bóc tách không đúng cách. Khi phẫu thuật bóc tạo khoang đặt chất liệu thông qua đường mổ mũi kín bên phải phần gốc mũi có thể dễ dàng lệch về phía bên trái. Vì lý do này, việc bóc tách tạo khoang phải nên thực hiện thông qua các vết mổ ở cả 2 bên lỗ mũi. 

Mổ bóc tách sống mũi

Mổ bóc tách tạo khoang để đặt vị trí chất liệu và tạo khoang là phải thẳng và đối xứng 2 bên qua đường giữa có thể là bước quan trọng nhất trong quá trình độn sống mũi. 

Thực hiện bóc tách ở trên màng sụn vùng sụn cánh mũi lớn và sụn mũi bên (bóc tách trên màng sụn) và dưới màng xương ở vùng xương mũi (bóc tách dưới màng xương). Sử dụng kéo Metzenbaum để bóc tách trên màng sụn và bảo tồn tối đa tổ chức tối đa các mô mềm gắn vào da sống mũi. 

Tạo khoang dưới màng xương là rất quan trọng trong việc hạn chế khả năng di động của chất liệu và làm giảm khả năng nhìn thấy các bờ của chất liệu qua da. Ban đầu, để đạt được xâm nhập vào mặt phẳng này, sử dụng dao Joseph để cắt ngang màng xương mũi khoảng 1mm về phía dưới bờ của xương mũi. Sau đó, dùng dụng cụ bóc tách Joseph được để nâng màng xương. Để giảm nguy cơ xé rách màng xương nên lúc đầu chỉ tách màng xương từng phần nhỏ, từng chút một, thay vì tách nàng hầu hết màng xương lên cùng một lúc. Khi một phẫu thuật viên đã làm quen với kỹ thuật này anh ta / cô ta có thể không cần dùng dao và chỉ sử dụng dụng cụ tách màng xương Joseph. 

Để bóc tách tạo khoang túi để đặt chất liệu được đối xứng thì đòi hỏi phải tiến hành bóc tách qua cả hai bên trái và phải. Có hai trường phái chính để đánh giá về kích thước của khoang tủi. Một ý kiến cho là bóc tách khoang túi vừa khít với kích thước của chất liệu và ý kiến ngược lại cho là khoang túi phải bóc tách lớn hơn một chút so với chất liệu thực tế. Tác giả đề nghị kích thước tủi nên lớn hơn một chút. Về mặt lý thuyết vừa vặn và túi phù hợp chính xác có thể ngăn ngừa sự dịch chuyển của chất liệu. Trong thực tế, một khoang tủi vừa vặn như vậy không tạo nên bất kỳ sự đảm bảo an toàn nào là khoang túi sẽ không lệch bên trái hay bên phải. Một túi rộng hơn một chút so với chất liệu cho phép có chúng ta có thể nắn chỉnh bằng tay bên ngoài da mũi của chất liệu vào một ngày sau đó. Thời gian cần thiết để hình thành bao xơ để cố định chất liệu vào vị trí là 10-14 ngày sau phẫu thuật. Nắn chỉnh chất liệu vào đúng vị trí phẫu thuật có thể định vị lại trong giai đoạn này. 

Đối với sống mũi không thẳng hoặc không đồng nhất (ví dụ, vòm mũi bị lệch sang một bên), chất liệu có thể dễ dàng bị lệch khỏi đường giữa nếu không bù đắp độ dốc của sống mũi đúng cách khắc phục bằng cách cắt gọt chất liệu bên bị lệch nhiều hơn hoặc nếu sống mũi bất cần xửng nhiều có thể sửa chữa bằng kỹ thuật ngụy trang hoặc cắt bỏ xương. 

Rửa khoang túi 

Tưới rửa khoang túi bằng hỗn hợp dung dịch povidone-iodine và một loại kháng sinh có lợi để ngăn ngừa nhiễm trùng. 

Xử lý chất liệu E-PTFE 

Chất liệu e-PTFE có những lỗ nhỏ bên trong có đường kính 25-40 um. Những loại vi khuẩn có kích thước nhỏ hơn có thể xâm nhập qua các lỗ nhỏ này để cư trú trong chất liệu. Những đại thực bào lớn hơn những lỗ trên chất liệu không thể xâm nhập để chống lại các vi khuẩn có kích thước nhỏ. Vì lý do này, xử lí chất liệu là cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng. Đầu tiên, vô trùng kỹ lưỡng và cần loại bỏ những bột tan của găng tay phẫu thuật đã dính trên chất liệu là cần thiết. Thứ hai, sử dụng một hỗn hợp chất lỏng gồm Pididone-iodine và kháng sinh để rửa chất liệu. Đơn giản chỉ cần ngâm chất liệu e-PTFE trong dung dịch kháng sinh không cho chất khử trùng thấm vào những lỗ nhỏ của chất liệu. Vì vậy, dung dịch sát trùng đẩy vào các lỗ của chất liệu dưới áp lực âm. Để thực hiện điều này, tác giả đã đặt chất liệu e-PT- FE vào một ống tiêm chứa đầy dung dịch Pididone-iodine và một loại kháng sinh. Để cho dung dịch vô trùng này vào được trong những lỗ cả chất liệu, thì chỉ cần rút pitton của ống tiêm ngược lại tạo áp suất âm trong lòng ống tiêm. 

Đặt chất liệu vào sống mũi 

Đặt chất liệu cấy ghép vào khoang mũi đã bóc tách qua đường mổ ở mũi. Điều quan trọng là đảm bảo rằng chất liệu đặt ở giữa khoang mà không bị di lệch. Việc đặt chất liệu silicon không khó, nhưng phẫu thuật viên cần lưu ý các biện pháp phòng ngừa sau đây đối với chất liệu e-PTFE: 

Dùng kẹp hay nhíp lớn kẹp chặt chất liệu nhét vào khoang bóc tách sao cho da bên ngoài không bị nhăn hay làm. Nếu chèn chất liệu E-PTFE mà khó ngăn do quá chặt phẫu thuật viên không nền cổ mà đẩy chất liệu thêm vào. Thay vào đó buộc chi vào chất liệu sau đó luôn vào khoang bóc tách và kéo ra ở phía gốc mũi. Kỳ thuật kéo ngược chất liệu cũng tạo cho việc định vị chính xác phần gốc mũi ở đến đường giữa. 

Không cần cố định chất liệu ở phần gốc mũi nhưng nếu phẫu thuật viên không chắc chắn rằng chất liệu đã được ổn định vị trí tốt, đầu xa gần đầu mũi có thể cố định vào góc vách ngăn hoặc sụn cánh mũi. 

Xử lý vùng đầu mũi 

Nên tránh chỗ lõm hoặc phồng giữa đuổi chất liệu và mảnh ghép đồn ở trên sụn cánh mũi 

Về mặt lý thuyết, bệnh nhân nữ nên có một điểm lõm xuống ở khu vực trên đỉnh mũi, như vậy có một độ cong nhẹ từ sống mũi đến đầu mũi. Đế có rãnh trên đầu mũi trong tự nhiên thì đòi hỏi hai điều: (1) đầu mũi có độ nhỏ đầy đủ và (2) ngăn ngừa phồng trên đầu mũi. Để ngăn chặn sự phình ra của trên đỉnh mũi phải cắt gọt cong mỏng phần đuôi của chất liệu. Phần trên đỉnh mũi phồng ra có thể là do đầu mũi không nhỏ ra đầy đủ tổ chức phần mềm trên đầu mũi quá dày hay phần đuôi của chất liệu quá dày. 

Để có rãnh trên đỉnh mũi là do sự chênh lệch chiều cao giữa đầu xa của chất liệu cấy ghép và và mảnh ghép sụn độn trên ở đầu mũi. Rãnh này tương đối không rõ ràng ở bệnh nhân có da mũi dày. Bởi vì điều này, khu vực trên đỉnh mũi nền được nắn chỉnh sao cho có cho có một rãnh ẩn. Nếu phẫu thuật viên tìm thấy một rãnh, khu vực này có thể được ghép cũng có thêm bằng cách sử dụng lớp nội bị da (ADM) hoặc ghép sụn, nên đặt giữa lớp da đầu mũi và phần đuôi của chất liệu. 

Khâu vết thương 

Khâu vết mổ trong mũi bằng chỉ tiêu. Không cần dẫn lưu 

Băng cố định mũi 

Đầu mũi được cố định bằng băng Joseph. Ngoài ra tác giả áp dụng băng ép vào vùng sống mũi bằng nẹp sống mũi (Thermosplint), để giúp giảm thiểu khả năng sưng nề sau phẫu thuật. 

Chăm sóc sau phẫu thuật 

Nẹp cố định mũi và băng giấy sẽ loại bỏ 4 – 5 ngày sau phẫu thuật. Trong 2 tuần đầu tiên, chất liệu cấy ghép phải được theo dõi chặt chẽ xem có bị lệch hay không. Trong thời gian này nếu chất liệu bị lệch qua đường giữa thì có thể nắn chỉnh bên ngoài da sống mũi. Nếu chất liệu bị lệch sau 2 -3 tuần phải thực hiện việc chỉnh sửa theo cách sau: 

Đối với lệch chất liệu silicone, rạch một vết nhỏ ở bên cạnh đối với bên lệch của chất liệu. Thực hiện cắt bỏ bao xơ đơn thuần dọc theo rìa ngoài bờ sau của bao xơ bằng cách sử dụng dao D hoặc dao kéo. Tạo khoang túi nhỏ thêm vào để cho phép chất liệu có thể di chuyển qua bên phía cắt bao xơ. Sau khi đẩy chất liệu vào vị trí ở đường giữa chất liệu được ổn định với băng giấy và nẹp cố định. Đối với lệch chất liệu e-PTFE, thực hiện một vết mô ở bên trong mũi. Sử dụng dụng cụ bóc tách để nâng mặt ngoài của chất liệu ở vùng sụn mũi bên và xương mũi. Sau đó, có thể di chuyển chất liệu vào vị trí thích hợp. 

Độn sống mũi ở người da mỏng 

Với sự lão hóa, làm mỏng da mũi có thể khiến cho chất liệu trở nên dễ thấy hơn qua da. Nguyên tắc chung là không sử dụng chất liệu tổng hợp để độn sống mũi ở những bệnh nhân có da mũi mỏng. Tuy nhiên, nếu phải độn sống mũi ở những bệnh nhân có da mũi mỏng thì nên sử dụng chất liệu đã cắt gọt mỏng hơn bình thường. Bọc chất liệu trong cản thái dương sâu tự thân hoặc nội bì da (ADM) để làm giảm nguy cơ nhìn thấy chất liệu qua da. 

Tham khảo sách y học

Liên hệ tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình

* Số điện thoại: 0911413443/ 0967588668
* Facebook bác sĩ: Hồ Cao Vũ
* Xem video thực tế tại: ĐÂY
* Hình ảnh thực tế ca phẫu thuật tại: https://tuvanthammytaohinh.vn/hinh-anh/

Bác sĩ Hồ Cao Vũ đã có hơn 20 năm chuyên bệnh lí lành tính và ung thư vú tại bệnh viện Chợ Rẫy, hơn 10 năm trong lĩnh vực thẩm mỹ và tạo hình sử dụng bằng dao Harmonic, dao Ligasure. Bs Vũ còn chuyên sửa các ca ngực hư, ngực lệch, ngực lộ túi, vỡ túi, bao xơ cấp độ 1 đến 4, tháo túi ngực… đã trải qua khóa đào tạo trực tiếp tại MD Aderson Cancer Center Hospital, Houston, Texas, USA tại Khoa phẫu thuật tạo hình Giáo sư David Chang là người hướng dẫn trực tiếp. Theo thông tin từ chính hãng Johnson & Johnson: “ThS. Bs. Hồ Cao Vũ là người đầu tiên và duy nhất tại Việt Nam hiện nay sử dụng Harmonic Scalpel trong phẫu thuật nâng ngực.